Test con Ajmalina (o Flecainide)
Test provocativi farmacologici con farmaci bloccanti i canali del sodio
Per la confermare la diagnosi della Sindrome di Brugada (BrS), in pazienti con sospetto clinico in base alla storia clinica e familiare e di pattern elettrocardiografici dubbi (pattern di Brugada tipo 2 o 3), viene effettuata la somministrazione di farmaci bloccanti dei canali del sodio (corrente Ina)
Il test farmacologico ha come substrato biologico il fatto che la depressione della corrente al sodio (Ina) sbilancia l’equilibrio dei flussi ionici transmembrana a favore della corrente ripolarizzante Ito. Tali modificazioni di flussi ionici modificano i potenziali di azione a livello cellulare, che si evidenziano a livello del tracciato ECG con la comparsa del pattern di Brugada tipo 1, con aumento dell’onda J e sopraslivellamento convesso (coved) di ST con T negativa nelle precordiali destre (Figura 1)
Pertanto i farmaci specifici per indurre il fenomeno di Brugada, sono farmaci antiaritmici bloccanti selettivi della corrente Ina (Ajmalina, Flecainide, Disopiramide, Procainamide, farmaci di classe 1C)
Al contrario i farmaci che deprimono anche la corrente Ito oltre che Ina, come la Chinidina (farmaci di classe 1A), non solo non accentuano l’onda J e il sopraslivellamento di ST, ma possono addirittura controbilanciare il fenomeno elettrico, tanto che in alcuni casi la somministrazione di chinidina è in grado di normalizzare l’ECG. Effettivamente la Chinidina è stato anche utilizzata con successo per la prevenzione delle aritmie in pazienti affetti da BrS.
Il test farmacologico può essere effettuato in day hospital o previo breve ricovero. Il test viene effettuato mediante infusione endovenosa secondo i seguenti dosaggi:
| Farmaco | Dosaggio | Somministrazione |
| Ajmaline | 1 mg/kg in 5 min | IV |
| Flecainide | 2 mg/kg in 10 min | IV |
| Flecainide | 400 mg | PO |
| Procainamide | 10 mg/kg in 10 min | IV |
| Pilsicainide | 1 mg/kg in 10 min | IV |
Nel nostro Centro, il test farmacologico viene effettuato il sala di elettrofisiologia, in presenza di strutture e personale adatto ad intervenire in caso insorgano eventuali emergenze o complicazioni.
Nel nostro Centro viene utilizzato di routine il test con Ajmalina, più sensibile e più specifico del test con Flecainide, in quanto il test all’Ajmalina ha un potere diagnostico (ovvero la probabilità di ottenere una corretta diagnosi) in circa 97% dei soggetti studiati. L’impiego delle derivazioni precordiali destre elevate ha fornito un ulteriore incremento del potere diagnostico del test farmacologico.
I farmaco Ajmalina non viene utilizzato in altri Centri, in quanto tale farmaco non è abitualmente disponibile in Italia, e il nostro Centro ne ha disponibilità grazie ad un accordo, autorizzato dal Ministero, con una casa farmaceutica tedesca.
I test farmacologici sono utilizzati specificamente per confermare la diagnosi di BrS, mentre il significato clinico prognostico del test nei confronti delle aritmie è stato più volte messo in discussione. Brugada ha rilevato un’elevata sensibilità del test nel predire un successivo arresto cardiaco, mentre altri hanno osservato un potere predittivo positivo molto basso nei confronti di un successivo arresto cardiaco (solo 8%), con un valore predittivo negativo del 95%, una sensibilità dell’88% e una specificità del 22%.
Secondo le attuali Linee Guida il test provocativo con i farmaci bloccanti i canali del sodio è utile nei pazienti con pattern ECG tipo 2 e 3. In questi casi il test è positivo (diagnostico) quando il farmaco induce una trasformazione del pattern ECG nel tipo 1. Nei pazienti con pattern di tipo 1 spontaneo il test di routine non è raccomandato, ma può essere effettuato in caso di specifiche situazioni cliniche.
Occorre comunque sottolineare che il test, per quanto sicuro nella maggior parte dei casi, non è privo di rischi: somministrando questi farmaci a soggetti predisposti (ad alto rischio), è possibile non solo slatentizzare il tipico pattern di Brugada tipo 1, ma anche indurre aritmie potenzialmente letali come tachicardia e fibrillazione ventricolare o in rari casi di dissociazione elettromeccanica.
Nel nostro Centro, il test Il test all’Ajmalina viene generalmente praticato in associazione con lo studio elettrofisiologico (SEF), per verificare l’inducibilità di aritmie ventricolari maligne (tachicardia ventricolare sostenuta o fibrillazione ventricolare). Nel caso di positività al SEF, viene generalmente proposto l’impianto di defibrillatore cardiaco.
Nel nostro Centro, il test all’Ajmalina non viene praticato in età pediatrica, ma viene generalmente praticato nell’adolescenza, a partire dai 15 anni di età
Nei pazienti con test farmacologico positivo, ma con SEF negativo per mancata induzione di aritmie ventricolare maligne, può essere comunque proposto l’impianto di loop recorder sottocutaneo, per la sorveglianza a distanza dell’occorrenza di eventuali aritmie cardiache spontanee.
L’infusione di Ajmalina viene inoltre praticata anche per slatentizzare il substrato aritmico presente sulla parete anteriore e sul tratto di efflusso del ventricolo destro (RVOT) durante l’ablazione epicardica transcatetere del substrato aritmico nei pazienti affetti da BrS ad alto rischio di aritmie ventricolari maligne.
Per scaricare SCHEMA DI INFUSIONE DI AJMALINA PER LO SCREENIG DELLA SINDROME DI BRUGADA clicca qui