Occlusione Percutanea dell’Auricola

Perché viene effettuata l’occlusione percutanea dell’auricola?

La fibrillazione atriale è la più comune e sostenuta aritmia che colpisce il 3-5% della popolazione generale di età superiore ai 65 anni e >13% se di età superiore agli 80 anni. Lo stroke rappresenta la terza causa di mortalità, che nella maggior parte dei casi è responsabile di una profonda inabilità psico-fisica.  La fibrillazione atriale è la causa di circa il 20% di tutti gli eventi ischemici cerebrali con una frequenza annuale che si aggira tra il 2% ad oltre il 10% di casi. La maggior parte degli eventi ischemici cerebrali che si associano alla fibrillazione atriale sono dovuti a tromboembolia a partenza dall’auricola sinistra. 

L’efficacia della terapia anticoagulante cronica per prevenire gli attacchi ischemici in pazienti con fibrillazione atriale è stata ben documentata. Per queste considerazioni, le linee guida internazionali attuali raccomandano l’uso a lungo termine di farmaci anticoagulanti per prevenire gli eventi ischemici acuti cerebrali in tutti i pazienti con fibrillazione atriale non valvolare che sono a rischio di tale complicanza. Purtroppo, nonostante queste chiare indicazioni, la terapia cronica anticoagulante orale non può essere utilizzata in tutti i pazienti in cui è indicata per numerose ragioni. 

Considerando le problematiche connesse ad una terapia cronica con anticoagulanti orali in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare, in questi ultimi anni sono state ricercate e valutate efficaci e sicure strategie terapeutiche alternative. Una strategia terapeutica che si basa essenzialmente sulla prevenzione degli eventi trombo-embolici, è considerata l’occlusione dell’auricola sinistra, effettuata per via transcutanea mediante catetere. La prevenzione di trombi proveniente dall’auricola sinistra causa l’eliminazione o la significativa riduzione del rischio di stroke.

In che cosa consiste l’occlusione percutanea dell’auricola sinistra?

L’occlusione percutanea dell’auricola sinistra è una procedura che consiste nel posizionamento di speciali protesi endovascolari che occludono l’auricola sinistra. L’ auricola sinistra è una struttura a forma di sacco localizzata nella porzione antero-superiore dell’atrio sinistro. La sua struttura anatomica favorisce in modo particolare la formazione di trombi (coaguli di sangue) in corso di fibrillazione atriale. 

Numerosi studi infatti dimostrano che oltre il 90% dei casi di trombosi atriale sinistra in corso di fibrillazione atriale presentano una localizzazione in questa sede.

La trombosi dell’auricola è una complicanza nota e particolarmente pericolosa della fibrillazione atriale e, per tale motivo, richiede che i pazienti affetti da fibrillazione atriale vengano trattati con farmaci anticoagulanti, cioè con medicinali che riducono la capacità naturale del sangue di formare coaguli.

Esistono tuttavia differenti condizioni che rendono tale terapia anticoagulante controindicata, non praticabile o non completamente efficace.

In quali pazienti è raccomandata l’occlusione percutanea dell’auricola?

Pazienti ad alto rischio emorragico, come ad esempio pazienti affetti da malformazioni vascolari cerebrali, malattie del sangue, neoplasie, grave insufficienza renale ed epatica o altre condizioni che favoriscano emorragie, presentano un rischio così elevato di emorragie in corso di terapia anticoagulante da non potere ricevere tale trattamento in sufficiente sicurezza.

Esistono inoltre condizioni in cui i pazienti non sono in grado di assumere la terapia anticoagulante con la necessaria continuità terapeutica o che presentino episodi di trombosi auricolare anche in presenza di una terapia anticoagulante pienamente a livelli terapeutici.

In tali pazienti l’occlusione percutanea dell’auricola sinistra rappresenta l’unica alternativa terapeutica efficace nella prevenzione della trombosi atriale.

Come viene eseguita l’occlusione percutanea dell’auricola?

La procedura di occlusione dell’auricola sinistra viene eseguita in anestesia generale e sotto guida fluoroscopica ed ecocardiografica transesofagea.

Il paziente viene preparato come per una procedura standard transcatetere con una efficace anticoagulazione che deve essere mantenuta durante e dopo procedura.

Mediante un cateterismo cardiaco transettale si posizione un catetere guida nell’auricola sinistra e vengono acquisite delle immagini della cavità auricolare in modo da consentire una misurazione accurata dei suoi diametri. La dimensione della protesi viene decisa in base ai diametri misurati angiograficamente e con l’ecocardiogramma transesofageo.

Sono attualmente disponibili differenti tipi di occlusori endovascolari costituiti da una gabbia di materiale metallico superelastico (nitinolo) in grado di ancorarsi alla superficie interna dell’auricola e di occluderla in modo completo.  Tali protesi, escludendo la cavità dell’ auricola dalla circolazione esse impediscono che al suo interno si formino trombi, eliminando così in modo definitivo il potenziale trombogenico dell’ auricola.

Una volta scelta la protesi del tipo e dimensioni più adeguate, essa viene inserita e rilasciata all’interno dell’auricola attraverso il catetere guida, valutando il suo corretto e stabile posizionamento mediante manovre di trazione eseguite sotto controllo ecografico e radioscopico. Una volta ottenuta una completa occlusione dell’auricola a livello del suo ostio, e dopo avere confermato la stabilità della protesi, la protesi stessa viene rilasciata. 

E’ necessaria una terapia antitrombotica prima dell’occlusione percutanea dell’auricola?

Prima della procedura è raccomandata l’assunzione di aspirina (81–325 mg/die) e clopidogrel (75 mg/die) fino a 48 ore prima della procedura. Gli antibiotici devono essere somministrati 1 ora prima dell’intervento. Boli endovenosi di eparina verranno somministrati dopo la puntura transettale. Dopo la chiusura dell’auricola, i pazienti rimarranno in terapia cronica con aspirina (81–325 mg).

Quali sono le controindicazioni all’occlusione percutanea dell’auricola?

Poche sono le controindicazioni alla sua applicazione se si escludono la presenza di un trombo intracardiaco, di una infezione endocardica in fase di attività o in presenza di infezione (batteriemia), o la presenza di altri dispositivi intracardiaci (defibrillatori automatici impiantabili) e/o intravascolari che potrebbero potenzialmente interferire con il suo posizionamento 

Come avviene il controllo del dispositivo dopo la procedura?

Un giorno dopo procedura, si effettua una radiografia del torace ed un esame ecocardiografico trantoracico per escludere un versamento pericardico asintomatico oppure un mal posizionamento del dispositivo. In assenza di controindicazioni il paziente può essere dimesso in 1-2 giorni. Un esame ecocardiografico viene programmato dopo 4 settimane, 3 mesi, e ogni 6 mesi.

Dopo l’occlusione percutanea dell’auricola il paziente deve proseguire la terapia anticoagulante?

Dopo la procedura di occlusione dell’auricola il paziente non necessiterà più di terapia anticoagulante, ma dovrà assumere una doppia terapia antiaggregante per 3 mesi, per poi rimanere solo in trattamento con aspirina a basso dosaggio.

Quali sono i rischi dell’occlusione percutanea dell’auricola?

Come tutte le procedure invasive, l’occlusione percutanea dell’auricola ha un rischio se pur minimo di complicazioni. Le complicazioni più frequenti sono quelle locali che comprendono un piccolo ematoma nella sede di introduzione dei cateteri, mentre, molto più rare sono le lesioni a carico dei vasi sanguigni o dei nervi che corrono nelle vicinanze dei vasi. Lesioni a carico dei vasi in prossimità del cuore o nel cuore stesso si verificano con una frequenza estremamente bassa. Più frequentemente le complicanze sono transitorie (ematoma lieve ad auto-assorbimento, dolore toracico transitorio) o comunque correggibili.

In rari casi possono occorrere complicazioni più gravi, che richiedano un sostegno del circolo (attraverso ECMO) e manovre di rianimazione cardiopolmonare. Il paziente può essere esposto a rischi di complicanze maggiori a partire da quelle connesse alla puntura transattale e che includono il tamponamento cardiaco e/o l’embolia gassosa. In casi rari è possibile che avvenga una perforazione del cuore con una raccolta di sangue nel pericardio (emopericardio), che richieda una pericardiocentesi (drenaggio del pericardio) o ancora più raramente la necessità di intervento chirurgico. 

Nei Centri esperti in questo tipo di approccio transcutaneo, la procedura può essere effettuata rapidamente ed in maniera ottimale e dai dati riportati recentemente con una frequenza di complicanze estremamente bassa, di solito inferiore all’1%.

In ogni caso nel nostro Centro, durante l’occlusione percutanea dell’auricola, sono sempre presenti oltre ai medici elettrofisiologi, anche medici anestesisti specialisti, e la procedura viene generalmente effettuata in sala ibrida (cioè una sala specificamente attrezzata nel caso sia necessario intervenire con ECMO o con eventuale procedura cardiochirurgica). 

In sintesi il rischio associato alla occlusione percutanea dell’auricola è basso ed il vantaggio derivato dal suo impiego per il paziente con le corrette indicazioni è notevole. L’occlusione per via transcutanea dell’auricola sinistra rappresenta quindi una valida alternativa alla terapia anticoagulante orale a lungo termine per la prevenzione degli attacchi ischemici cerebrali in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare.