Ablazione Transcatetere della Tachicardia da Rientro Nodale
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Che cos’è la tachicardia da rientro nodale (TRN)?
La tachicardia da rientro nodale (TRN o AVNRT, A-V node reentrant tachycardia) è la più comune fra le tachicardie parossistiche sopraventricolari (TPSV) dovute ad un meccanismo di rientro. La TRN è più frequente nelle donne, generalmente non si associa a cardiopatia organica e la prima manifestazione clinica si ha nella terza o quarta decade di vita, mentre è rara nell’infanzia e adolescenza. Il sintomo principale è la palpitazione con esordio e termine improvviso, a cui possono associarsi angina, ansia, sincope, scompenso cardiocircolatorio. La gravità delle manifestazioni cliniche dipende dall’età del paziente, dalla durata dell’aritmia e dalla frequenza della tachicardia, e dalla presenza o meno di una cardiopatia associata.
Che cos’è il nodo atrio-ventricolare?
Il nodo atrioventricolare (NAV) èsi forma per coalescenza di due fasci di fibre atriali. Questi due fasci non solo hanno proprietà elettrofisiologiche differenti ma sembrano essere due strutture anatomiche distinte; il tratto anteriore corrisponde alla via rapida, mentre il tratto posteriore corrisponde alla via lenta. Per meglio visualizzare queste due vie è molto importante conoscere l’anatomia del triangolo di Koch. I tre lati del triangolo sono delimitati dall’anulus tricuspidalico (la porzione dell’anulus adiacente alla cuspide settale), il tendine di Todaro e l’ostio del seno coronarico. Il fascio di His è localizzato all’apice del triangolo. E’ importante sapere che l’apice del triangolo di Koch (dove si trova il nodo AV e il fascio di His) è una struttura anteriore mentre il seno coronarico è posteriore e definisce la porzione posteriore del setto atriale.
Come si effettua l’ablazione transcatetere della tachicardia da rientro nodale (TRN)?
Nei pazienti con tachicardia da rientro nodale (TRN), la via lenta e la via rapida possono essere immaginate come due fasci di fibre atriali: la via rapida è anteriore e superiore ed è localizzata lungo il tendine di Todaro; la via lenta è posteriore ed inferiore e si localizza lungo l’anulus tricuspidalico vicino l’ostio del seno coronarico (CS).
Poiché queste due vie sono ben identificabili esse possono essere sottoposte alla procedura di ablazione transcatetere in radiofrequenza (ATC-RF). Inizialmente il target dell’ablazione era costituito dalla via rapida, ma essendo questa una struttura anteriore e molto vicina al NAV ed al fascio di His, l’intervento si complicava in circa il 20% dei casi con un blocco AV completo. Il target quindi si è spostato sulla via lenta che essendo posteriore e più lontana da strutture sensibili mostra una margine di sicurezza maggiore, dato che il blocco AV (BAV) completo in questo caso è descritto in meno dell’1% dei casi.
Per l’ablazione della via lenta sono possibili due diversi tipi di di approccio: tramite mappaggio elettrofisiologico o anatomico. In entrambi i casi vengono prima identificati i limiti anatomici del triangolo di Koch posizionando un catetere sull’His ed uno nel Seno coronarico. Il catetere ablatore viene poi fatto avanzare attraverso la vena femorale fino all’anulus tricuspidalico in prossimità dell’ostio del seno coronarico (CS).
Nel caso in cui si voglia procedere al mappaggio della via lenta il catetere ablatore viene mosso accuratamente lungo l’anulus tricuspidalico alla ricerca del potenziale di via lenta che rappresenta la depolarizzazione della stessa. Nell’ ECG endocavitario il potenziale di via lenta si localizza tra la deflessione atriale e la deflessione ventricolare. Quando il potenziale di via lenta viene identificato, vengono erogate radiofrequenze (RF) in prossimità di tale sito. In caso di approccio anatomico invece vengono utilizzati i soli punti di repere fluoroscopici.
Generalmente la porzione di annulus tricuspidalico compresa tra l’ostio del seno coronarico ed il fascio di His viene suddivisa in tre segmenti: posteriore (vicino all’ostio del seno coronarico), medio, e anteriore (vicino al fascio di His). Il catetere viene posizionato lungo la valvola tricuspide e fatto scorrere finché non vengono registrati il potenziale atriale e quello ventricolare con la deflessione atriale più grande della deflessione ventricolare. A questo punto vengono erogate RF, e generalmente se la posizione del catetere è corretta è possibile osservare dei battiti giunzionali o una tachicardia giunzionale. Se dopo 10-15 secondi di RF non compaiono battiti giunzionali è bene interrompere l’erogazione e cambiare la posizione del catetere ablatore. Se al contrario compaiono i battiti giunzionali è bene erogare RF per altri 30-60 sec.
Qual’è l’obiettivo dell’ablazione nella TRN?
Il successo dell’ablazione è documentato dalla impossibilità di indurre l’aritmia allo studio elettrofisiologico di controllo.
L’obiettivo principale della ATC-RF è la modulazione della conduzione lungo la via lenta, bloccando il meccanismo di rientro nodale. Gli obiettivi procedurali sono riassunti nella tabella seguente:
Quali sono i rischi dell’ablazione nella TRN?
Attualmente, dato che il target dell’ablazione si è spostato sulla via lenta, posizionata più posteriormente e quindi più lontana dal NAV ed dal fascio di His, strutture potenzialmente sensibili, l’intervento ha un margine di sicurezza maggiore, dato che il blocco AV (BAV) completo in questo caso è descritto in meno dell’1% dei casi.
Tale rischio è molto ridotto rispetto al passato, quando il target dell’ablazione era costituito dalla via rapida, con un rischio di BAV completo di circa del 20%.
Nei rari casi in cui oggi pur con l’ablazione della via lenta si crei un BAV completo, può essere necessario l’impianto di pacemaker.
Referenze:
Fraticelli A, Saccomanno G, Pappone C, Oreto G.
J Electrocardiol. 1999 Oct;32(4):347-54.
PMID: 10549910