Ablazione Flutter Atriale (FLA)

Che cos’è il Flutter Atriale?

Il flutter atriale tipico o comune (FLA tipo 1), è una forma relativamente frequente di aritmia atriale che si verifica spesso in associazione con la fibrillazione atriale e può essere causa di eventi avversi importanti quali ad esempio l’ictus cardioembolico, l’ischemia miocardica e talora la tachicardiomiopatia a causa della rapida conduzione atrioventricolare.

Il FLA è tipicamente un ritmo atriale regolare dovuto dovuto a un circuito di rientro che coinvolge gran parte dell’atrio destro (macrorientro atriale destro). Gli atri si depolarizzano a una frequenza di 250-350 battiti/min. Dal momento che il nodo atrioventricolare non è in grado di condurre a questa velocità, gli impulsi vengono condotti al ventricoli secondo un rapporto di conduzione che può essere fisso, dando un ritmo ventricolare regolare (ad esempio in caso di conduzione 2:1, con FC 150 bpm) oppure variabile da momento a momento,  secondo rapporti di conduzione variabili (3:1, 4:1, o 5:1), dando un ritmo ventricolare a tratti regolare e a tratti irregolare.

I sintomi del FLA comprendono palpitazioni, intolleranza allo sforzo, dispnea e presincope. Come nella fibrillazione atriale, si possono formare trombi atriali che possono poi embolizzare. La diagnosi del FLA è basata sull’ECG, in cui si evidenzia l’attivazione atriale con il tipico pattern a denti di sega (dette onde F), evidente nelle derivazioni inferiori (D2, D3, avF) .

Il trattamento del FLA comprende il controllo della frequenza con farmaci, la prevenzione del tromboembolismo con la terapia anticoagulante e, spesso, la conversione a ritmo sinusale con i farmaci, la cardioversione, o l’ablazione trnscatetere del substrato (macrorientro atriale destro).

Qual’è il substrato elettrofisiologico del flutter atriale?

Il substrato del FLA è complesso ed include il rallentamento di conduzione in prossimità dell’istmo cavo-tricuspidalico (CTI) e/o il blocco funzionale di conduzione lungo la crista terminalis e cresta Eustachiana. Questo background elettrofisiologico determina una condizione ideale per la formazione di un circuito di macrorientro a livello dell’atrio destro. I triggers del flutter atriale possono essere vari ed includono l’extrasistolia atriale o la fibrillazione atriale stessa.

Quali sono le tecniche per l’ablazione transcatere del Flutter Atriale? 

In considerazione del suo substrato anatomico ed elettrofisiologico ben definito e la  relativa resistenza alla terapia farmacologica, l’ablazione transcatetere del FLA si è imposta come la terapia di scelta. 

Le tecniche di ablazione TCRF sono molteplici e talora possono impiegare i più recenti sistemi di mappaggio 3D elettroanatomico. Ad oggi tuttavia la più ampiamente diffusa è la tecnica fluoroscopica incentrata sull’ablazione dell’istmo cavo tricuspidalico. 

Previa anestesia locale e blanda sedazione,  si esegue la puntura della vena femorale destra e della vena succlavia sinistra mediante tecnica Seldinger.  Si posizionano sotto guida fluoroscopica degli elettrocateteri diagnostici a livello dell’apice del ventricolo destro (tetra-polare) ed atrio destro (duodecapolare HALO) via vena femorale,  e del seno coronarico via vena succlavia (tetra-polare).

Se la procedura viene effettuata in corso di flutter atriale si osserva la tipica propagazione antioraria del flutter che procede dal setto interatriale fino alla regione laterale dell’istmo.

Si introduce quindi un elettrocatetere ablatore  e si effettua una linea di lesione a livello dell’istmo cavo-tricuspidalico mediante erogazioni di radiofrequenza con conseguente interruzione del flutter atriale .

In alternativa, in caso non sia possibile indurre l’aritmia clinica in corso della procedura, è possibile eseguire l’ablazione dell’istmo cavo-tricuspidalico anche in ritmo sinusale in corso di pacing fisso dal seno coronarico

Stimolando l’atrio dal seno coronarico si nota come l’impulso possa viaggiare in due direzioni incontrandosi a livello della parete laterale dell’atrio destro. Creando una linea di lesione a livello dell’istmo CT l’impulso può propagarsi in una sola direzione.

Al termine della procedura, si evidenzia il conseguimento del blocco di conduzione bidirezionale

Come avviene la procedura di Ablazione Transcatetere (ATC) del Flutter atriale?

La procedura di ATC del FLA si svolge in regime di ricovero. La procedura viene eseguita con il paziente cosciente, previa anestesia locale in sede di accesso venoso (femorale destro). La durata della procedura può variare in base alla difficoltà di individuare ed interrompere il circuito di rientro (in media 1-2  ore). In assenza di complicanze, la dimissione avviene 1-2 giorni dopo la procedura.

Quali sono i rischi della Ablazione del Flutter atriale?

La procedura è generalmente ben tollerata; gli unici disagi per il paziente possono essere al reperimento dell’accesso vascolare e, in alcuni casi, il momento dell’ablazione che può provocare una sensazione di bruciore al petto. Durante la procedura è possibile che il paziente avverta anche tachicardia, che l’operatore cerca di innescare al fine di poterla adeguatamente mappare e reperirne il circuito di origine.

Le complicazioni della ablazione del flutter atriale sono molto rare. La procedura di ATC del FLA avviene in un ambiente idoneo e da parte di personale addestrato a fronteggiare eventuali rare complicazioni.

Come avviene il follow up dell’Ablazione di Flutter Atriale?

I successivi controlli successivi ad ATC di FLA includono valutazioni cliniche e l’esecuzione periodica di monitoraggio ECG Holter al fine di scoprire eventuali recidive. Nel nostro Centro, generalmente dopo l’ablazione viene programmato l’inserimento di un loop recorder impiantabile, che permette il monitoraggio del ritmo cardiaco per circa 3 anni, anche attraverso monitoraggio remoto