Arresto Cardiaco e Morte Cardiaca Improvvisa

Che cosa sono l’arresto cardiaco e la morte cardiaca improvvisa?

Per morte cardiaca improvvisa (Sudden Cardiac Death, SCD) si intende una morte inaspettata determinata da cause di origine cardiaca. La definizione di SCD, secondo Myerburg (1980) è una “Morte naturale, preceduta da improvvisa perdita della conoscenza, che si verifica entro 1 ora dall’inizio dei sintomi, in soggetti con o senza cardiopatia nota preesistente, ma in cui l’epoca e la modalità di morte sono imprevedibili”. 

Normalmente, “morte cardiaca improvvisa” ed “arresto cardiaco” sono considerati come sinonimi, anche se da un punto di vista fisiopatologico, la morte cardiaca improvvisa è conseguenza dell’arresto cardiaco, ossia dalla cessazione della funzione di pompa del cuore, e quindi dalla interruzione della circolazione del sangue a tutto l’organismo. 

L’arresto cardiaco è causato circa nel 70-80% dei casi da una tachiaritmia, ossia da una aritmia ventricolare rapida e disorganizzata, detta fibrillazione ventricolare. Nei rimanti casi l’arresto cardiaco può essere dovuto ad una bradiaritmia, ossia da un rallentamento della funzione cardiaca, fino alla asistolia (assenza della sistole cardiaca), oppure più raramente ad una dissociazione elettromeccanica, ovvero un’attività elettrica non più seguita dalla contrazione del cuore, per cui viene a mancare l’azione meccanica di pompaggio che permette la circolazione del sangue e il trasporto di ossigeno ad organi e tessuti.

All’arresto cardiaco segue rapidamente l’arresto circolatorio e la caduta della pressione sanguigna con conseguente perdita della coscienza, generalmente entro 10-15 secondi. Dopo qualche istante, la mancata perfusione dei centri respiratori porta ad arresto respiratorio e già dopo 4 minuti dall’arresto cardiaco, a causa del mancato apporto di sangue ossigenato, le cellule del cervello entrano in sofferenza, iniziano a morire e si verificano danni neuronali irreversibili.

La morte improvvisa può essere reversibile mediante tempestive ed adeguate manovre di rianimazione, ma porta inesorabilmente a morte se non adeguatamente e rapidamente trattata. Purtroppo, però, nonostante il soccorso tempestivo, non sempre la morte dell’individuo, o il danno cerebrale, possono essere evitati. 

Qual’è l’incidenza della Morte Cardiaca Improvvisa nella popolazione generale?

L’incidenza della morte improvvisa è di circa 1/1000 individui all’anno ed aumenta a circa 8/1000 soggetti all’anno aventi una storia di cardiopatie. La morte cardiaca improvvisa è responsabile di circa 50.000 decessi all’anno in Italia. La morte cardiaca improvvisa rappresenta oltre il 50% di tutti i decessi per malattie cardiovascolari. Circa l’80% delle morti cardiache improvvise è causato dalla cardiopatia ischemica, principalmente nelle classi di età più elevata. Viceversa nelle classi di età più giovani è maggiore la prevalenza di cardiomiopatie aritmiche, canalopatie o cardiopatie congenite non diagnosticate 

La morte improvvisa si manifesta in prevalenza nel sesso maschile (circa 60%) in tutte le classi di età, in particolare è la principale causa di morte nei maschi di età compresa tra i 20 ed i 60 anni. La morte cardiaca improvvisa può colpire anche i bambini, in particolare entro i primi 6-12 mesi di età. In questi casi si parla più precisamente di sindrome della morte improvvisa infantile, in inglese Sudden Infant Death Syndrome (SIDS).

Qual’è l’incidenza della Morte Cardiaca Improvvisa negli sportivi?

Il primo caso di morte improvvisa in corso di attività sportiva è quello di Filippide, che muore improvvisamente subito dopo aver annunciato agli Ateniesi la vittoria di Maratona. 

La morte cardiaca improvvisa è un evento non infrequente negli sportivi, sia dilettanti e amatoriali che agonisti. L’incidenza della morte improvvisa tra gli atleti è simile a quella della popolazione generale, tuttavia fa particolarmente impressione perché si verifica solitamente in individui giovani (età inferiore ai 35 anni) e apparentemente sani che, anche in virtù del livello di attività fisica che svolgono, e dei controlli a cui sono sottoposti gli sportivi nel nostro Paese, sono ritenuti a basso rischio di problemi cardiaci. Le cardiomiopatie più frequentemente associate a morte improvvisa durante esercizio fisico sono la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro, e la tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica (CVPT).  

Quali sono le cause dell’arresto cardiaco e della morte improvvisa?

Le cause alla base dell’arresto cardiaco e della morte cardiaca improvvisa possono essere molteplici: la causa più frequente è la cardiopatia ischemica (determinata da un’ostruzione delle arterie coronarie), ma soprattutto nei giovani sono frequenti le cardiomiopatie aritmiche, le canalopatie o le cardiopatie congenite non diagnosticate.

Tra le cardiopatie non ischemiche, che dipendono da anomalie primitive del miocardio, generalmente congenite, che si associano prevalentemente alla morte cardiaca improvvisa, ricordiamo:  

• Cardiomiopatia ipertrofica, caratterizzata da un’ipertrofia ventricolare, in particolare, del ventricolo sinistro, generalmente ad un andamento famigliare e rappresenta la prima causa di morte negli atleti con età inferiore ai 35 anni.
• Cardiomiopatia dilatativa, caratterizzata da una progressiva dilatazione delle camere cardiache cui si associa un assottigliamento della parete con conseguente compromissione della funzionalità del cuore, anche questa spesso ad andamento familiare.
• Cardiomiopatia-displasia aritmogena del ventricolo destro, caratterizzata dalla sostituzione fibro-adiposa del miocardio ventricolare, soprattutto a carico del ventricolo destro, ma può coinvolgere anche quello sinistro. Generalmente, ha carattere famigliare ed è causata da mutazioni localizzate su specifici geni e trasmessi in maniera autosomica dominante. 
• Miocardio non compatto, con presenza di trabecolature anormali nelle pareti del ventricolo sinistro
• Canalopatie aritmogene, in particolare la Sindrome di Brugada (SdB), la sindrome del QT lungo (LQTS) e la tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica (CPVT): si tratta di patologie cardiache nelle quali il cuore è morfologicamente normale, ma vi è la presenza di anomalie e difetti a livello di canali ionici cardiaci capaci di favorire l’insorgenza di aritmie ventricolari maligne e, conseguentemente, di morte cardiaca improvvisa.
• Presenza di vie di conduzione anomalie atrio-ventricolare (sindrome di Wolff-Parkinson-White)
• Malattie cardiache congenite: si tratta di patologie presenti fin dalla nascita, alcuni esempi sono la stenosi aortica e la tetralogia di Fallot.
• Patologie congenite delle arterie coronarie, anche note come coronaropatie (ad esempio, restringimento od ostruzione delle coronarie che, a loro volta, possono portare ad ischemia cardiaca o infarto miocardico e, infine, a morte cardiaca improvvisa).
• Anomalie e patologie delle valvole cardiache (stenosi o bicuspidia aortica, prolasso mitralico, stenosi della arteria polmonare). 

Arresto cardiaco, morte improvvisa e infarto miocardico sono la stessa cosa?

Spesso erroneamente l’arresto cardiaco e la morte cardiaca improvvisa sono identificati con l’infarto miocardico. In realtà però sono due problemi differenti, con cause, caratteristiche e terapie differenti. L’arresto cardiaco è dovuto nella maggior parte dei casi ad ad una aritmia ventricolare maligna, che provoca un’interruzione alterazione improvvisa del ritmo cardiaco, e quindi del flusso sanguineo a tutti gli organi, in particolare al cervello, e che parta a perdita di coscienza e se non trattato rapidamente ed efficacemente con defibrillazione elettrica porta a morte cardiaca improvvisa.

Viceversa, nell’infarto miocardico c’è un’interruzione del flusso di sangue esclusivamente a determinate zone del cuore (miocardio), a seguito della stenosi (restringimento) o all’occlusione di una o più arterie coronariche. Pertanto, un infarto miocardico solo raramente dà origine ad un arresto cardiaco. Viceversa, un arresto cardiaco è molto spesso, soprattutto in età avanzata, associato ad un’aritmia originata nel contesto di un infarto miocardico.  

Quali sono i premonitori della Morte Cardiaca Improvvisa?

Nella maggioranza dei casi, la morte cardiaca improvvisa sopraggiunge, come dice il suo stesso nome, in maniera improvvisa e inattesa e il soggetto perde coscienza e cade a terra apparentemente già privo di vita.

In alcuni casi, prima di arrivare alla perdita di coscienza, i pazienti possono manifestare “segni premonitori” in grado di indicare l’imminente arresto cardiaco, quali:

• Dolore localizzato al centro del torace, simile a quello di un mal di stomaco, che si irradia alle braccia, al dorso, alla gola e perfino alla mandibola;
• Palpitazione, cioè sensazione di irregolarità del battito cardiaco 
• Sudorazione fredda;
• Difficoltà respiratorie, dispnea e tosse;
• Debolezza, agitazione;
• Nausea e vomito.

Purtroppo, però, non sempre questi segni si manifestano, rendendo difficile se non impossibile riconoscere l’imminente arrivo della morte cardiaca improvvisa che si palesa solamente con il sopraggiungere della perdita di coscienza (detta sincope).

Che cosa si deve fare in caso di arresto cardiaco e morte improvvisa?

Nel caso di arresto cardiaco, quando il flusso sanguigno e la respirazione si fermano, anche i secondi sono fondamentali nella prevenzione di un danno cerebrale permanente o addirittura fatale. La rianimazione cardiopolmonare è la procedura di emergenza che può mantenere la circolazione e la respirazione fino all’arrivo dei soccorsi, e fare quindi la differenza tra la vita e la morte per la persona in arresto cardiaco. 

Se si è testimoni di un arresto cardiaco, per prima cosa è necessario chiamare immediatamente al numero d’emergenza 118 (112 in alcune Regioni). Quando chiamate, l’addetto probabilmente vi chiederà se siete in grado di praticare la rianimazione cardiopolmonare (RCP) con massaggio cardiaco; se non sapete come fare, verrete istruiti al telefono. I testimoni dell’arresto dovrebbero iniziare immediatamente il massaggio cardiaco e continuare fino all’arrivo dell’ambulanza.

Il massaggio cardiaco consiste in una compressione ritmica del torace, indispensabile a garantire la funzione meccanica (di pompa) del cuore, cessata in seguito all’arresto cardiaco, fino all’arrivo dei soccorsi o del defibrillatore. 

Appena possibile, deve essere tentata la defibrillazione cardiaca esterna  

Che cos’è la defibrillazione cardiaca esterna?

In caso di arresto cardiaco, è fondamentale la “defibrillazione precoce”, cioè l’erogazione di uno shock elettrico al miocardio che interrompa la tachicardia ventricolare o la fibrillazione ventricolare. Tale intervento deve essere effettuato entro pochi minuti dall’arresto cardiaco affinché risulti efficace poiché ritardando l’intervento diminuisce la possibilità di sopravvivenza a causa degli irreversibili danni celebrali, e non solo, successivi alla anossia tissutale. 

La tecnica di somministrazione di tale shock viene definita “defibrillazione” e consiste nell’uso terapeutico di corrente elettrica che viene erogata in quantità elevate per un brevissimo periodo di tempo. Lo scopo della defibrillazione è quello di abolire temporaneamente ogni attività elettrica del cuore attraverso la completa depolarizzazione del miocardio, permettendo al pacemaker naturale del cuore di riprendere la sua normale attività ritmica.

L’erogazione di tale scarica elettrica avviene mediante l’impiego di defibrillatori cardiaci: alcuni modelli sono impiantabili all’interno del torace (defibrillatori interni) mentre altri devono essere collegati esternamente sul torace della vittima (defibrillatori esterni).

I defibrillatori esterni si suddividono in:

• • manuali (o “convenzionali”), utilizzabili solo ed esclusivamente da personale medico;

• automatici (DAE), che possono invece essere utilizzati anche da personale non medico.

I DAE sono attualmente sempre più disponibili nei luoghi pubblici (aeroporti, stazioni ferroviarie, supermercati, scuole, ospedali, impianti sportivi, etc) e sono indicati da un cartello apposito.

Quali sono i Fattori di Rischio per morte improvvisa?

L’aspetto più importante della prevenzione della morte improvvisa è l’individuare precocemente i soggetti a rischio. I fattori di rischio noti per morte improvvisa sono i seguenti:

• Storia famigliare di morte cardiaca improvvisa.
• Bassa frazione di eiezione ventricolare (cioè la misura della funzione del cuore, che si misura in modo non invasivo attraverso l’Ecocardiogramma).
• Storia di cardiopatia ischemica e infarto miocardico
• Cardiomiopatie (cardiomiopatia ipertrofica, dilatativa, miocardio non compatto, displasia aritmogena, miocardio non compattato)  
• Storia di sincopi (svenimento, perdita di coscienza) per cause sconosciute;
• Storia di aritmie cardiache sopraventricolari (incluso la fibrillazione atriale) e ventricolari (extrasistoli ventricolari o tachicardie ventricolari non sostenute);
• Anomalie elettrocardiografiche suggestive di canalopatie (Sindrome del QT lungo, Sindrome di Brugada, Sindrome del QT corto, ripolarizzazione precoce)
• Preeeccitazione ventricolare
• Blocchi di conduzione atrio-ventricolare o intraventricolare

Altri fattori che potrebbero contribuire ad aumentare il rischio d’insorgenza di morte cardiaca improvvisa sono:

• Età avanzata 
• Fumo
• Diabete
• Stress o esercizio fisico strenuo
• Dislipidemia 
• Abuso di alcool 
• Uso di stupefacenti (in particolare cocaina, anfetamine e altre droghe)
• Uso di alcuni tipi di farmaci, noti per avere un potenziale effetto pro-aritmico (in particolare alcuni farmaci antiaritmici, antidepressivi, antistaminici, antibiotici)
• Squilibri nutrizionali (anoressia, bulimia)
• Squilibri elettrolitici, cioè bassi livelli ematici (cioè nel sangue) di potassio o magnesio
• Patologie neurologiche degenerative (distrofie neuro-muscolari) ed epilettogene
• malattie del connettivo su base genetica (Sindrome di Marfan e Sindrome di Ehlers-Danlos)

Come prevenire la morte cardiaca improvvisa?

Per quanto ancora imperfetta, la prevenzione della morte improvvisa in alcuni casi è possibile. L’aspetto più importante della prevenzione della morte improvvisa è l’individuare precocemente i soggetti a rischio. 

I fattori di rischio più importanti sono la frazione di eiezione, la storia familiare di morte improvvisa, la storia personale di cardiopatie, di sincopi e aritmie cardiache e la presenza di specifiche anomalie elettrocardiografiche (intervallo QT lungo, pattern di Brugada, ripolarizzazione precoce) 

Se il paziente viene ritenuto a rischio di morte improvvise sono disponibili test non invasivi (Monitoraggio dinamico Holter, test da sforzo; risonanza magnetica cardiaca, etc), test cardiogenetici e test invasivi provocativi (test farmacologici ed studio elettrofisiologico) per stratificare (ovvero precisare) il livello del rischio di morte improvvisa. 

Se il rischio viene ritenuto elevato, si può intervenire impiantando in prevenzione primaria (cioè prima che si sia verificato un arresto cardiaco) un defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD) che in caso di necessità, interviene con shock elettrici in grado di ripristinare la normale funzionalità del cuore.

In caso di pazienti sopravvissuti ad un arresto cardiaco, si interviene impiantando un defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD) in prevenzione secondaria (cioè dopo che si è già verificato un arresto cardiaco).

In alcune situazioni, in cui ci sia una storia di aritmie ventricolari recidivanti, o nel caso della sindrome di Brugada, è possibile intervenire con l’ablazione transcatetere con radiofrequenza del substrato aritmico, riducendo in modo significativo la probabilità di insorgenza di aritmie ventricolari fatali.