Impianto Pacemaker Wireless

Che cosa sono i pacemaker leadless (senza fili)?

Con l’evolvere della tecnologia, sono stati sviluppati sistemi di stimolazione cardiaca miniaturizzati “senza fili” (“leadless pacemaker”), in cui il generatore d’impulsi e gli elettrodi sono contenuti in una singola unità totalmente intracardiaca, eliminando quindi la presenza degli elettrocateteri convenzionali e della tasca prepettorale sottocutanea.

Finora sono stati sviluppati per l’impianto nell’uomo due tipi di pacemaker leadless: il Nanostim (della St. Jude Medical) e il Micra (della Medtronic). I due dispositivi differiscono per dimensioni: il Micra è più corto ma con un diametro leggermente maggiore (25.9 x 6.7 mm) rispetto al Nanostim (42 x 5.99 mm) (figura 1).  I dispositivi differiscono anche per sistema di fissaggio alla parete del ventricolo destro: il Micra ha un sistema di fissaggio al muscolo cardiaco costituito da 4 barbe auto espansibili, mentre il Nanostim ha un sistema di fissaggio attivo costituito da una vite che deve essere inserita nello spessore del muscolo cardiaco. La longevità della batteria è in entrambi sovrapponibile a quella dei pacemaker tradizionali (7-10 anni). Il dispositivo Nanostim è stato temporaneamente ritirato da commercio per problemi relativi al sistema di aggancio, quindi attualmente è disponibile per l’impianto solo il dispositivo Micra.   

Quali sono i vantaggi dei pacemaker leadless (senza fili)?

L’impianto di pacemaker tradizionale presenta criticità, sia in fase operatoria che nel follow-up successivo, dato che vi è necessità di un approccio chirurgico con incisione della cute e conseguente sviluppo di cicatrice. Nella fase acuta sono possibili, anche se infrequenti, complicazioni come pneumotorace, perforazione cardiaca, dislocazione dei cateteri, ematoma della tasca. Nel follow-up possono verificarsi complicanze a livello locale legate alla presenza del generatore sottocutaneo e degli elettrocateteri, come infezione locali o sistemiche con potenziale sviluppo di endocardite batterica, occlusione venosa o insufficienza della valvola tricuspide. Ciò implica generalmente la necessità di espianto ed estrazione completa del sistema di stimolazione, procedura non priva di complicanze. 

I vantaggi dei pacemaker leadless sono legati essenzialmente alle loro piccole dimensioni, al minimo peso, all’assenza di meccanismi di connessione tra generatore ed elettrodi, dato che questi coesistono in una singola unità, alla procedura di impianto mini-invasiva transcatetere, e al molto minore rischio di infezioni. 

Tra i vantaggi, vi è inoltre il positivo impatto psicologico legato all’assenza di cicatrice (non essendovi necessità di incisione chirurgica) e di tasca sottocutanea. Per il dispositivo Micra, l’unico attualmente in uso, è stata anche testata la compatibilità con la Risonanza Magnetica total body.

Quali sono i limiti dei pacemaker leadless (senza fili)?

Il pacing cardiaco senza fili presenta però ancora alcuni limiti legati al fatto che, ad ora, sono disponibili esclusivamene dispositivi adatti alla stimolazione monocamerale (per ora solo ventricolare destra). Pertanto tali sistemi non sono idonei per pazienti che necessitino di stimolazione bicamerale o di resincronizzazione.

Sono inoltre ancora necessari ulteriori dati di lungo termine per definire le performance dei meccanismi di fissaggio e la fattibilità di estrazione dei device.

Quali sono le indicazioni attuali dei pacemaker leadless (senza fili)?

Le attuali indicazioni al pacemaker leadless riguardano pertanto, al momento, solo una relativamente ristretta categoria di pazienti con necessità di stimolazione monocamerale, come i pazienti con fibrillazione atriale permanente a lenta risposta ventricolare o in alcuni casi di blocco atrio-ventricolare parossistico, o pazienti con storia di infezioni secondarie a dispositivi intracardiaci.

Come avviene l’impianto dei pacemaker leadless (senza fili)?

I pacemaker leadless vengono posizionati nella cavità ventricolare destra con una procedura mini invasiva per via transcatetere con approccio transcutaneo utilizzando la vena femorale, attraverso uno speciale introduttore. Il sistema non richiede quindi la creazione di una tasca e non lascia cicatrici esterne visibili.