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Il Pacemaker è un dispositivo elettronico in grado di erogare impulsi elettrici per assistere il battito cardiaco nei pazienti in cui la frequenza cardiaca è eccessivamente bassa. Il pacemaker è costituito da una cassa (che contiene i circuiti elettronici, che regolano le funzione di stimolazione, e  la batteria, generalmente al litio) e gli elettrocateteri. 

A secondo del tipo di pacemaker, che viene scelto in base alla condizione clinica, può essere previsto l’impianto di un solo catetere (generalmente in ventricolo destro, pacemaker monocamerale) o di due cateteri (generalmente in atrio e ventricolo destro, pacemaker bicamerale). In alcuni casi può essere previsto anche l’impianto di un terzo catetere, diretto alla parete del ventricolo sinistro attraverso il seno coronarico (pacemaker-resincronizzatore, o CRT-P).

Quando è necessario l’impianto di un  Pacemaker?

 In condizioni normali, l’impulso elettrico, che  permette al cuore di contrarsi e di svolgere la propria funzione, origina in un gruppo di cellule situate nell’atrio destro e viene propagato a tutto il cuore attraverso un sistema di conduzione il cui elemento principale è il nodo atrio ventricolare.

L’impianto di un pacemaker definitivo si rende necessario in presenza di sintomi dovuti a una bassa frequenza cardiaca. Il battito cardiaco è troppo lento quando si verifica un’alterazione nell’origine (ad esempio, dovuto alla malattia del nodo del seno) o nella conduzione dell’impulso elettrico (ad esempio, un blocco atrio-ventricolare); in questi casi i principali disturbi sono vertigini, debolezza, mancanza di respiro, sincope (o perdita di coscienza).

Come avviene l’impianto di un Pacemaker?

L’impianto di un pacemaker viene effettuato in anestesia locale. La prima fase consiste nell’introduzione degli elettrocateteri, fili elettrici che trasmettono gli impulsi al cuore, attraverso la vena cefalica e/o la vena succlavia (generalmente a sinistra). L’approccio a questi vasi avviene con diverse tecniche nella regione della spalla sotto la clavicola. 

I cateteri vengono spinti fino al cuore sotto la guida dei raggi X e vengono posizionati nelle camere cardiache (atrio destro e/o ventricolo destro) in posizioni ottimali per garantire la funzione di stimolazione (o funzione di pacing) e la funzione di captazione dell’attività elettrica spontanea del cuore (o funzione di sensing)

Dopo aver controllato la stabilità e l’efficacia della stimolazione, i cateteri vengono collegati al pacemaker. Mediante una piccola incisione il pacemaker viene inserito sotto la pelle, creando una apposita tasca, e la piccola ferita viene richiusa con alcuni punti di sutura, in parte riassorbibili. 
L’impianto dura in media 45-90 minuti. 

Quali sono i rischi dell’impianto di un pacemaker?

Il rischio di un impianto è generalmente molto basso, e le complicanze sono molto rare. Tra le possibili complicanze, le più comuni sono le seguenti: 


• ematoma locale, che generalmente si risolve spontaneamente in pochi giorni;

• danneggiamento dei vasi attraverso i quali sono introdotti i cateteri (tromboflebite, trombosi venosa profonda, etc.);

• danneggiamento del polmone (pneumotorace), che si può verificare durante la puntura della vena succlavia e talvolta richiede l’applicazione di un piccolo tubo di drenaggio;
• versamento pericardico, che si può risolvere  spontaneamente o in rari casi può necessitare di un drenaggio.

In casi ancora più rari, a seguito di infezioni della tasca o di endocarditi, può essere necessario l’espianto del pacemaker.

Come avvengono i controlli dopo impianti di pacemaker?

A circa 7-10 giorni dall’impianto viene eseguita una valutazione ambulatoriale della ferita chirurgica e, nel caso di utilizzo di filo di sutura non riassorbibile, vengono rimossi i punti di sutura.

 I pazienti portatori di pacemaker devono successivamente sottoporsi ad un controllo regolare (generalmente semestrale) del dispositivo, secondo la tempistica consigliata dal Cardiologo aritmologo.

I controlli sono generalmente annuali, ma possono essere più ravvicinati in caso di particolari aritmie, di problemi legati agli elettrocateteri, e nel periodo vicino al fine vita del dispositivo. 

I controlli dei pazienti portatori di pacemaker vengono in generalmente effettuati in via ambulatoriale, e in qualche caso, in base alla specifica patologia, viene anche consigliato il controllo telemetrico remoto o Monitoraggio remoto dei dispositivi cardiaci (ad esempio, in caso di pazienti pediatrici, o in caso di pacemaker resincronizzatori, o in caso di malfunzionamento degli elettrocateteri o di particolari aritmie).  

 Se vuoi saperne di più → Monitoraggio remoto dei dispositivi   

L’impianto di pacemaker limita le normali attività quotidiane?  

I pazienti sottoposti all’impianto di pacemaker tornano solitamente alle normali attività quotidiane in tempi molto brevi dopo l’impianto. Nei primi tre mesi dopo l’impianto è in genere consigliato di evitare attività fisica intensa, o portare  carichi pesanti. In seguito il paziente potrà tornare gradualmente al suo normale stile di vita, e riprendere l’attività fisica a cui era abituato dopo avere concluso il periodo di convalescenza. 

 La guida dell’auto può essere ripresa con alcune limitazioni, e in alcuni casi il permesso di guida viene rilasciato per un periodo più breve che nel soggetto normale, previo controllo medico. L’utilizzo della cintura di sicurezza in auto è sconsigliato nei pazienti portatori di pacemaker. 

E’ possibile praticare attività fisica e sportiva dopo impianto di pacemaker? 

 Dopo i primi tre mesi,  in linea generale, il paziente può ritornare a praticare attività fisica non agonistica. In generale, nei primi mesi dopo l’impianto deve essere esercitata cautela nel praticare sport come tennis o golf o nuoto che impegnano in particolare gli arti superiori, evitando trazioni eccessive che possano provocare dislocazioni degli elettrocateteri. 

 Deve essere esercitata particolare cautela negli sport che prevedano contatti fisici violenti (ad esempio, calcio, rugby, lotta), o a rischio di cadute (ad esempio sci da discesa) o urti in corrispondenza del sito di impianto (boxe, judo) in quanto ciò potrebbe danneggiare il dispositivo o gli elettrocateteri. 

L’attività fisica agonistica non è preclusa ai portatori di pacemaker, anche se l’idoneità viene rilasciata dopo valutazione cardiologica specifica, tenendo in considerazione anche la specificità della attività sportiva svolta dal singolo paziente.

E’ possibile transitare nei varchi di sicurezza dopo impianto di pacemaker?

 Prima di attraversare un varco di sicurezza, in particolare in aeroporto, il paziente dovrà informare il personale di sorveglianza di essere portatore di dispositivo cardiaco ed esibire il certificato di identificazione. Quindi attraverserà il varco a un’andatura normale, avendo cura di allontanarsi dal sistema qualora avverta vertigini o un’accelerazione del battito cardiaco.

 I sistemi di sicurezza aeroportuali sono rilevatori magnetici e pertanto lanceranno un segnale di allarme nel momento in cui rilevano l’involucro metallico del dispositivo cardiaco. Se il personale di sorveglianza utilizza un metal detector palmare per il controllo dei passeggeri, invitare l’addetto a non posizionare o passare lo strumento sopra il dispositivo cardiaco.

 Per avere ulteriori informazioni sulla compatibilità dei dispositivi con i varchi di sicurezza elettromagnetici consultare le istruzioni fornite dalle singole Aziende produttrici

Se vuoi saperne di più > Informative delle Case Produttrici 

Quali procedure mediche e ortodontiche possono essere effettuate dopo impianto di pacemaker?  

Prima di sottoporsi a qualsiasi procedura medica, informare sempre il medico, il dentista o il tecnico della presenza del pacemaker. Prima di eseguire la procedura, questi professionisti potrebbero avere necessità di mettersi in contatto con il cardiologo, in particolare se la procedura è nuova o insolita.

 Alcune procedure potrebbero influire sul funzionamento del dispositivo cardiaco e richiedono pertanto misure precauzionali per evitare o ridurre al minimo eventuali effetti sul paziente o sul dispositivo stesso.

Se vuoi saperne di più >  Procedure mediche in portatori di dispositivi cardiaci 

E’ possibile effettuare una risonanza magnetica dopo impianto di pacemaker?  

In generale, la risonanza magnetica (RMI) è ancora vietata in tutti i portatori di dispositivi cardiaci di vecchia generazione (per il rischio che i campi magnetici generati possano danneggiare i componenti o inibire la funzione. 

 Le linee guida scientifiche e le raccomandazioni delle Aziende produttrici non controindicano invece l’esame nei pazienti con dispositivi di nuova generazione MRI-conditional (a condizione che siano rispettati i parametri di sicurezza richiesti: protocolli di imaging, monitoraggio sia della funzione del dispositivo che dei parametri del paziente durante l’esame). 

Se vuoi saperne di più > Esecuzione di Risonanza Magnetica in Portatore di Dispositivi Cardiaci  

Cosa succede in caso di esaurimento della batteria o di un malfunzionamento di un pacemaker?

Nel caso che nel corso dei controlli (effettuati in ambulatorio o per via remota) venga constatato l’esaurimento della batteria del dispositivo, viene programmata la sostituzione, che viene effettuata previo breve ricovero ospedaliero. In generale, la sostituzione avviene attraverso l’incisione della cute, con la rimozione del vecchio dispositivo e il riposizionamento di un nuovo dispositivo nella medesima tasca, previa la riconnessione degli elettrocateteri, che invece non vengono in genere sostituiti.

Nel caso invece dopo oppure venga rilevato un malfunzionamento o una rottura di un elettrocatetere, può essere necessaria una revisione dell’impianto, con la sostituzione e il riposizionamento degli degli elettrocateteri. Tale revisione viene effettuata previo ricovero, e le specifiche procedure necessarie verranno spiegate direttamente dai medici caso per caso.

CHE COS’E’ IL DEFIBRILLATORE CARDIACO IMPIANTABILE?

Il defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD) è un dispositivo utilizzato per riconoscere e trattare le aritmie ventricolari, specificamente la tachicardia ventricolare e la fibrillazione ventricolare, che sarebbero potenzialmente fatali se non interrotte tempestivamente. La funzione antitachicardia dell’ICD consiste nell’erogare treni di impulsi oppure shock per interrompere le aritmie ventricolari e prevenire quindi gli episodi sincopali e la morte cardiaca improvvisa.  Oltre alla funzione antitachicardia, l’ICD è dotato di funzioni antibradicardia, sono pertanto in grado di stimolare il cuore nel caso in cui la frequenza cardiaca diventi troppo bassa (analogamente al pacemaker).

Il primo ICD è stato sviluppato negli anni 70′ principalmente da Marcel Mirowski, di Baltimora, e i primi impianti venivano effettuati in sede addominale, e gli elettrodi per la  defibrillazione venivano applicati alla superficie del cuore (epicardio). Attualmente, l’ICD viene impiantato chirurgicamente sottocute nella regione pettorale, preferibilmente a sinistra, posizionando gli elettrodi per via intravenosa nel ventricolo destro, ed eventualmente anche nell’atrio destro (negli ICD bicamerali) e nelle vene alla superficie del ventricolo sinistro (nel caso degli ICD resincronizzatori, ICD-CRT). Attualmente, oltre ai classici ICD intravenosi, esistono anche ICD sottocutanei, che hanno specifiche indicazioni cliniche.

IN QUALI PAZIENTI E’ CONSIGLIATO L’IMPIANTO DI ICD?

I pazienti candidati all’impianto di un ICD possono essere distinti in due categorie:

Prevenzione SECONDARIA

• pazienti sopravvissuti a un primo arresto cardiaco dovuto a fibrillazione ventricolare 

• pazienti con tachicardie ventricolari sostenute molto rapide che provocano perdita di coscienza, non controllate dalla terapia medica e/o da altre terapie elettriche quali l’ablazione transcatetere.

Prevenzione PRIMARIA,

• pazienti affetti da cardiopatia ischemica, con bassa frazione di eiezione (FE< 35%) e presenza di scompenso cardiaco

•  pazienti che presentano condizioni cliniche rare, che secondo precisi criteri di stratificazione del rischio individuale sono considerati ad alto rischio di morte cardiaca improvvisa secondo le attuali linee guida, quali la sindrome del QT lungo, la sindrome di Brugada, la displasia aritmogena del ventricolo destro, cardiomiopatia ipertrofica, cardiomiopatia dilatativa, miocardio non compatto

COME AVVIENE L’IMPIANTO DI UN ICD INTRAVENOSO?  

Analogamente all’impianto di pacemaker, l’impianto di ICD viene effettuato quasi sempre in anestesia locale e dura in media circa 60 minuti. L’impianto avviene in genere in regime di ricovero. La procedura è generalmente ben tollerata; in caso di dolore viene incrementato il dosaggio di anestetico locale o, in rari casi, ad esempio in pazienti pediatrici, viene praticata in sedazione profonda con assistenza anestesiologica.

La prima fase consiste nel posizionamento degli elettrocateteri, ovvero i “fili elettrici” che stimolano il cuore; il loro numero può variare da uno a tre a seconda del tipo di dispositivo che è necessario impiantare. Gli elettrocateteri vengono inseriti attraverso la vena cefalica e/o la vena succlavia (di solito a sinistra, a seconda dell’anatomia del singolo paziente) e vengono spinti fino al cuore sotto la guida fluoroscopica (raggi x).

Il catetere principale (catetere di defibrillazione) viene posizionato alla punta del ventricolo destro (ICD monocamerale, o ICD-VR). In alcuni casi viene effettuato anche  l’impianto di un secondo catetere in atrio destro (ICD Bicamerale, O ICD-DR). Nei casi in cui è necessaria la resincronizzazione cardiaca può essere impiantato un terzo catetere attraverso il senso coronarico nelle vene cardiache per stimolare la parete del ventricolo sinistro (ICD-CRT o CRT-D).  Gli elettrodi vengono posizionati, mediante l’ausilio di programmi software dedicati, nei punti dove sentono meglio l’attività cardiaca e dove riescono a stimolare il cuore utilizzando la minore energia possibile.

Dopo aver controllato la stabilità e l’efficacia della stimolazione, il catetere (o i cateteri) vengono fissati e collegati alla cassa dell’elettrostimolatore. Mediante una piccola incisione il defibrillatore viene inserito in regione pettorale in sede sottocutanea oppure sotto il muscolo pettorale.

A questo punto è necessario provare il corretto funzionamento del sistema. Durante questa prova il cardiologo provoca l’insorgenza di una aritmia ventricolare rapida e fa in modo che il defibrillatore la riconosca e la tratti in modo appropriato ed efficace. In questa fase viene praticata una profonda sedazione per evitare al paziente di avvertire sgradevoli sensazioni legate all’insorgenza dell’aritmia e alla conseguente terapia elettrica.

L’incisione viene successivamente richiusa con filo di sutura (spesso riassorbibile, quindi senza la necessità di successiva rimozione dei punti). Viene anche eseguita una radiografia del torace al fine di valutare il posizionamento degli elettrocateteri. Successivamente all’impianto, dopo un breve periodo di allettamento vengono eseguiti il controllo elettronico del dispositivo, e quindi il paziente viene dimesso il giorno successivo all’impianto.

QUALI SONO LE COMPLICANZE LEGATE ALL’IMPIANTO DI ICD?

Le complicanze legate all’impianto di ICD sono rare e generalmente non gravi. La più frequente è la formazione di un ematoma locale in sede di impianto (che generalmente si riassorbe spontaneamente in alcuni giorni)

In casi molto rari, è possibile che si crei un danno dei vasi venosi utilizzati per l’accesso (con conseguente trombosi ed eventuale flebite), un eventuale pneumotorace in caso di puntura della vena succlavia (passaggio di aria all’interno della cavità pleurica, nella maggior parte dei casi asintomatico ed autorisolventesi, raramente richiedente posizionamento di drenaggio temporaneo), un eventuale versamento pericardico secondario a perforazione della parete miocardica degli elettrocateteri (evenienza molto rara, che in qualche caso può richiedere posizionamento di drenaggio temporaneo).

Una possibile complicanza, che generalmente occorre in casi complessi, con multiple patologie e multiple sostituzioni di dispositivi, è l’infezione della tasca del dispositivo o l’endocardite a partire dagli elettrocateteri. Tali infezioni sono molto difficili da curare e possono richiedere l’espianto dell’intero sistema.

COME AVVENGONO I CONTROLLI DOPO L’IMPIANTO DI ICD?

A circa 7-10 giorni dall’impianto viene eseguita una valutazione ambulatoriale della ferita chirurgica e, nel caso di utilizzo di filo di sutura non riassorbibile, vengono rimossi i punti di sutura.

I pazienti portatori di defibrillatore impiantabile devono successivamente sottoporsi ad un controllo regolare (generalmente semestrale) del dispositivo, secondo la tempistica consigliata in base alla specifica patologia.

Attualmente è raccomandato dalle correnti Linee Guida che gli ICD vengano controllati regolarmente attraverso il controllo telemetrico remoto o Monitoraggio remoto dei dispositivi cardiaci

Se vuoi saperne di più > Monitoraggio remoto dei dispositivi 

L’IMPIANTO DI ICD LIMITA LE NORMALI ATTIVITA’ QUOTIDIANE? 

I pazienti sottoposti all’impianto di un dispositivo cardiaco tornano solitamente alle normali attività quotidiane in tempi molto brevi dopo l’impianto. Nei primi tre mesi dopo l’impianto è in genere consigliato di evitare attività fisica intensa, o portare  carichi pesanti. In seguito il paziente potrà tornare gradualmente al suo normale stile di vita, e riprendere l’attività fisica a cui era abituato dopo avere concluso il periodo di convalescenza.

Anche l’attività sessuale può essere ripresa normalmente dopo impianto di ICD. L’attività sessuale porta ad un aumento della frequenza cardiaca, che in rarissimi casi può portare a un errato riconoscimento di aritmia da parte del dispositivo, che può portare in casi estremi all’erogazione di terapie inappropriate (incluso shock inappropriati). Se questo dovesse accadere, l’ICD deve essere riprogrammato, ed in ogni caso lo shock non è pericoloso per il partner.

La guida dell’auto può essere ripresa con alcune limitazioni (vedi ICD e patente) L’utilizzo della cintura di sicurezza in auto è sconsigliato nei pazienti portatori di ICD (come nei pazienti portatori di pacemaker).

E’ POSSIBILE PRATICARE ATTIVITÀ FISICA E SPORTIVA DOPO IMPIANTO DI ICD?

Dopo i primi tre mesi,  in linea generale, il paziente può ritornare a praticare attività fisica non agonistica. In generale, nei primi mesi dopo l’impianto deve essere esercitata cautela nel praticare sport come tennis o golf o nuoto che impegnano in particolare gli arti superiori, evitando trazioni eccessive che possano provocare dislocazioni degli elettrocateteri.

In generale, l’attività fisica porta ad un aumento della frequenza cardiaca, che in rari casi può portare a un errato riconoscimento di aritmia da parte del dispositivo, che può portare in casi estremi all’erogazione di terapie inappropriate (incluso shock inappropriati). Per evitare questo rischio, nei soggetti giovani e sportivi viene programmato un riconoscimento personalizzato relativamente ritardato.

Esistono poi alcuni sport che hanno un elevato “rischio intrinseco”, in cui la perdita del controllo dovuta ad un’aritmia e allo shock anche per pochi secondi può avere effetti potenzialmente gravi, quali ad esempio l’automobilismo, alpinismo, sport subacquei, paracadutismo et.

Deve essere esercitata particolare cautela negli sport che prevedano contatti fisici violenti (ad esempio, calcio, rugby, lotta), o a rischio di cadute (ad esempio sci da discesa) o urti in corrispondenza del sito di impianto (boxe, judo) in quanto ciò potrebbe danneggiare il dispositivo o gli elettrocateteri.

E’ POSSIBILE EFFETTUARE VIAGGI DOPO IMPIANTO DI ICD?

La maggior parte dei pazienti sottoposti a impianto di dispositivo cardiaco può viaggiare senza limitazioni, salvo il caso in cui esistano controindicazioni correlate alla condizione clinica sottostante.

Prima di partire, è bene consultare il proprio medico curante in riferimento a:

• Raccomandazioni sanitarie o comportamentali specifiche
• Come comportarsi in caso di fastidio o comparsa di sintomi
• Come reperire un istituto cardiologico, il servizio emergenze o un’assistenza medica nella meta di destinazione

Nei pazienti seguiti con Monitoraggio Remoto, sarebbe utile portare il modem per eseguire regolarmente le trasmissioni dei tracciati. In caso di viaggi all’estero, chiedere al Servizio di Monitoraggio Remoto se il Paese è coperto dal servizio (la copertura all’estero varia a seconda delle differenze Aziende produttrici)

E’ POSSIBILE TRANSITARE NEI VARCHI DI SICUREZZA (AEROPORTI, BANCHE, ETC) DOPO IMPIANTO DI ICD?

Prima di attraversare un varco di sicurezza, in particolare in aeroporto, il paziente dovrà informare il personale di sorveglianza di essere portatore di dispositivo cardiaco ed esibire il certificato di identificazione. Quindi attraverserà il varco a un’andatura normale, avendo cura di allontanarsi dal sistema qualora avverta vertigini o un’accelerazione del battito cardiaco.

I sistemi di sicurezza aeroportuali sono rilevatori magnetici e pertanto lanceranno un segnale di allarme nel momento in cui rilevano l’involucro metallico del dispositivo cardiaco. Se il personale di sorveglianza utilizza un metal detector palmare per il controllo dei passeggeri, invitare l’addetto a non posizionare o passare lo strumento sopra il dispositivo cardiaco.

Per avere ulteriori informazioni sulla compatibilità dei dispositivi con i varchi di sicurezza elettromagnetici consultare le istruzioni fornite dalle singole Aziende produttrici

I CAMPI ELETTROMAGNETICI SONO PERICOLOSI NEI PAZIENTI PORTATORI DI ICD?

Alcuni apparecchi ad alimentazione elettrica e dotati di magneti possono creare dei campi energetici, che possono alterare il normale funzionamento dell’ICD. 

Quanto maggiore è la prossimità dell’oggetto e tanto maggiore l’energia del dispositivo, tanto maggiore sarà il campo elettromagnetico che si potrà formare. Nella maggior parte dei casi, i campi energetici elettromagnetici sono limitati e deboli e non influiscono sul funzionamento del dispositivo cardiaco, ma apparecchiature elettriche con un campo energetico più forte, quali ad esempio saldatrici o motoseghe o falciatrici, e altri macchinari industriali possono produrre interferenze e alterare il normale funzionamento dell’ICD.

Dispositivi che emettono onde elettromagnetiche a bassa energia (come ad esempio forni microonde o telefoni cellulari o computer) possono essere utilizzati in sicurezza, ma è utile mantenere una certa distanza tra tali dispositivi e l’ICD (almeno 30 cm), quindi ad esempio meglio evitare di mettere lo smartphone nel taschino della giacca o avvicinarsi troppo al forno microonde.

Per avere ulteriori informazioni sulla compatibilità dei dispositivi con strumenti che potrebbero emettere radiazioni elettromagnetiche consultare le istruzioni fornite dalle singole Aziende produttrici

QUALI PROCEDURE MEDICHE E ORTODONTICHE POSSONO ESSERE EFFETTUATE DOPO IMPIANTO DI ICD?

Prima di sottoporsi a qualsiasi procedura medica, informare sempre il medico, il dentista o il tecnico della presenza dell’ICD. Prima di eseguire la procedura, questi professionisti potrebbero avere necessità di mettersi in contatto con il cardiologo, in particolare se la procedura è nuova o insolita.

Alcune procedure potrebbero influire sul funzionamento del dispositivo cardiaco e richiedono pertanto misure precauzionali per evitare o ridurre al minimo eventuali effetti sul paziente o sul dispositivo stesso.

• PROCEDURE MEDICHE VIETATE O CHE RICHIEDONO SPECIFICHE RIPROGRAMMAZIONE DELL’ICD

I soggetti portatori di ICD non devono essere sottoposti alle procedure mediche indicate di seguito, a meno che l’ICD non venga correttamente programmato o temporaneamente disattivato:

• Ablazione transcatetere con radiofrequenza
• Trattamento diatermico (con onde corte ad alta frequenza, o microonde)
• Esami RM (risonanza magnetica) o angio-RM (angiografia con risonanza magnetica) (vedi sotto)

Per avere ulteriori informazioni sulla compatibilità dei dispositivi con i sistemi di Risonanza magnetica consultare le istruzioni fornite dalle singole Aziende produttrici

• PROCEDURE MEDICHE DA EFFETTUARE CON PRECAUZIONE

Alcune procedure mediche possono essere eseguite in sicurezza con l’adozione di specifiche precauzioni da parte del medico volte a evitare potenziali problemi di funzionamento del dispositivo o interferenze:

• Tomografia assiale computerizzata (TC o TAC)
• Ultrasuoni diagnostici
• Elettrocauterizzazione
• Elettrolisi
• Defibrillazione esterna e cardioversione in elezione
• Radioterapia ad alta energia per patologie oncologiche
• Ossigenoterapia iperbarica (HBOT)
• Litotrissia
• Terapia a ultrasuoni
• Stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS)
• Circuiti di trasmissione per apparecchi acustici

Per avere ulteriori informazioni sulla compatibilità dei dispositivi con le specifiche metodiche diagnostiche e terapeutiche consultare le istruzioni fornite dalle singole Aziende produttrici (PDFallegati)

• PROCEDURE MEDICHE AMMESSE

Sono numerose le procedure mediche che non influiscono sul funzionamento dell’ICD:

• procedure ortodontiche che prevedono l’utilizzo di trapani o sonde a ultrasuoni per l’igiene orale e radiografie del cavo orale.
• radiografie diagnostiche, ad esempio per radiografie del torace e mammografie.

Tuttavia, gli strumenti utilizzati per tali procedure devono essere impiegati in modo corretto ed essere adeguatamente conservati. Si consiglia comunque di consultare il proprio medico per valutare i potenziali rischi e benefici della procedura medica.

E’ POSSIBILE EFFETTUARE LA RISONANZA MAGNETICA (MRI) NEI PAZIENTI PORTATORI DI ICD?

La risonanza magnetica (MRI) è una tecnica spesso insostituibile per la sua capacità di caratterizzare i tessuti. Tuttavia, in generale, la RMI è ancora vietata in tutti i portatori di dispositivi cardiaci di vecchia generazione (per il rischio che i campi magnetici generati possano danneggiare i componenti o inibire la funzione, ma anche triggerare un pacing ad alta frequenza ventricolare o provocare shock inappropriati).

Le linee guida scientifiche e le raccomandazioni delle Aziende produttrici non controindicano invece l’esame nei pazienti con dispositivi di nuova generazione MRI-conditional (a condizione che siano rispettati i parametri di sicurezza richiesti: protocolli di imaging, monitoraggio sia della funzione del dispositivo che dei parametri del paziente durante l’esame). 

Il termine MRI-conditional significa quindi che l’impiego è condizionato ad una serie di variabili (intensità di campo, tipo e qualità degli impulsi elettromagnetici, regioni di interesse, caratteristiche del sistema impiantato).

Esistono significative differenze tra i vari dispositivi ed è inoltre necessario che l’intero sistema (costituito dal device e dagli elettrocateteri) sia compatibile (ad esempio un dispositivo compatibile collegato ad elettrocateteri di vecchia generazione potrebbe creare un sistema non compatibile).

La maggior parte degli scanner in uso utilizza campi magnetici statici da 1,5 T (tesla) mentre sono di recente introduzione scanner da 3T. E’ probabile che in futuro tutti i device siano MRI-compatibili con tutti i tipi di risonanza magnetica (1,5 e 3 T) e con tutti i distretti anatomici (full body scan).

Per avere ulteriori informazioni sulla compatibilità dei dispositivi con la MRI consultare le istruzioni fornite dalle singole Aziende produttrici

CI SONO LIMITAZIONI ALLA GUIDA DOPO IMPIANTO DI ICD?

Le attuali linee guida europee prevedono la non idoneità alla guida per i veicoli commerciali (in pratica per le patenti C, D, E). Viceversa, per quanto riguarda la guida di auto private (patente B), esse prevedono l’astensione dalla guida per 6 mesi dopo l’impianto di un ICD e, qualora durante i 6 mesi non vi fossero interventi su aritmie sincopali, l’idoneità alla guida può essere conservata. In caso di intervento dell’ICD il periodo di osservazione si protrae per ulteriori 6 mesi. Questo intervallo è ritenuto sufficiente per valutare la frequenza e le caratteristiche degli eventi. L’astensione alla guida diviene permanente in caso di frequenti interventi dell’ICD.

La presenza di un ICD attesta di per sé che un rischio di transitoria perdita di coscienza è possibile. Ne consegue che ogni Commissione ha una certa discrezionalità nel dare o meno l’idoneità alla guida nel singolo paziente, in base al rischio specifico individuale di perdita di coscienza, dato che potrebbe esserci una responsabilità per la Commissione stessa in caso di sinistro causato da una perdita di coscienza in portatore di ICD.

Referenze: 

• Jung W, Anderson M, Camm AJ, et al. Recommendations for driving of patients with implantable cardioverter defibrillators. Study Group on ‘ICD and Driving’ of the Working Groups on Cardiac Pacing and Arrhythmias of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1997;18(8):1210-1219.

• Roberto Mantovan, Antonio Raviele, Pietro Delise, Paolo Stritoni.  Patente di guida e defibrillatore impiantabile: dalla parte del cardiologo, del giurista… o del paziente? G Ital Aritmol Cardiostim 2002;2:85-88

CHE COSA AVVIENE QUANDO L’ICD RILEVA UN’ARITMIA CARDIACA?

l’ICD è programmato per riconoscere determinate aritmie cardiache ventricolari ed intervenire quando necessario per interrompere l’aritmia e ripristinare il ritmo normale. L’intervento dell’ICD può avvenire secondo le seguenti modalità:

1. Pacing antitachicardia (ATP) nel caso che l’aritmia sia veloce e regolare (tachicardia ventricolare) l’ICD tenta di erogare dei treni di impulsi rapidi per interrompere l’aritmia. Tali terapie non vengono in genere avvertite dal paziente, o sono avvertite solo come lievi palpitazioni
2. Cardioversione (CV): nel caso di tachicardie ventricolari che non vengono interrotte dall’ATP, l’ICD può erogare uno shock a bassa o media energia (in genere 4-10 Joules), che in genere non viene avvertito o viene avvertito come un tonfo al torace
3. Defibrillazione (DC): nel caso che l’aritmia sia molto veloce e caotica, tipicamente nella fibrillazione ventricolare (VF), l’ICD eroga una scarica ad alta energia (in genere 30-40 Joules), che viene avvertita, se il paziente è ancora cosciente, come un grosso colpo o un calcio al torace. Nel caso la VF non venga interrotta al primo shock, l’ICD può erogare fino a 6 shock consecutivi.
4. Pacing antibradicardia: nel caso che il ritmo cardiaco sia troppo lento, l’ICD può erogare una stimolazione all’atrio o al ventricolo, comportandosi come un pacemaker.

CHE COSA BISOGNA FARE DOPO UNO SHOCK?

Tale controllo può essere effettuato in ospedale o direttamente da casa attraverso il Monitoraggio Remoto. Tale controllo serve anche a verificare se sia necessario effettuare ulteriori esami diagnostici (ad esempio una coronarografia) o modificare la terapia farmacologica o programmare l’ablazione dell’aritmia.      

CHE COS’E’ LO SHOCK INAPPROPRIATO?

Nel caso che l’ICD riconosca erroneamente la presenza di un’aritmia ventricolare (che può capitare in caso di ritmi ad elevata frequenza, dovuti a una tachicardia sinusale o ad aritmie sopraventricolari incluso la fibrillazione atriale, o per riconoscimenti di segnali anomali dovuti alla rottura di un elettrocatetere o ad una interferenza elettrica) si può avere un intervento inappropriato dell’ICD, detto shock inappropriato. In caso di shock inappropriato è sempre necessaria l’interrogazione del dispositivo (direttamente in ospedale oppure per via remota).

CHE COS’E’ LA TEMPESTA ARITMICA (O STORM ARITMICO)?

La tempesta aritmica, o storm aritmico, si definisce quando un defibrillatore impiantabile (ICD) è intervenuto per un numero di volte ≥3 nelle 24 ore per interrompere tachicardie ventricolari (TV) o fibrillazioni ventricolari (FV) recidivanti o incessanti o emodinamicamente destabilizzanti. Lo storm aritmico tende a verificarsi maggiormente in presenza di infarto miocardico acuto o di insufficienza cardiaca, ma può occorrere anche in pazienti con cardiomiopatie aritmiche. Lo storm aritmico è una situazione di emergenza che richiede il ricovero in un centro specializzato, dal momento che la sua gestione richiede la riprogrammazione ad hoc dell’ICD per evitare ripetute scariche, e specifici interventi terapeutici, sia con farmaci antiaritmici che, se indicato, con ablazione transcatetere delle tachicardie ventricolari.

COSA AVVIENE IN CASO DI ESAURIMENTO O MALFUNZIONAMENTO DELL’ICD?

Nel caso che nel corso dei controlli (effettuati in ambulatorio o per via remota) venga constatato l’esaurimento della batteria del dispositivo, viene programmata la sostituzione, che viene effettuata previo breve ricovero ospedaliero (talvolta in day hospital). In generale, la sostituzione avviene attraverso l’incisione della cute, con la rimozione del vecchio dispositivo e il riposizionamento di un nuovo dispositivo nella medesima tasca, previa la riconnessione degli elettrocateteri, che invece non vengono in genere sostituiti.

Nel caso invece venga rilevato un malfunzionamento o una rottura di un elettrocatetere, può essere necessaria una revisione dell’impianto, con la sostituzione e il riposizionamento degli elettrocateteri. Tale revisione viene effettuata previo ricovero, e le specifiche procedure necessarie verranno spiegate direttamente dai medici caso per caso.

COSA BISOGNA FARE SE SI AVVERTE UN SUONO EMESSO DALL’ICD?

La maggior parte degli ICD possiedono vari sistemi di allarme sonoro che segnalano al paziente di varie anomalie di funzionamento. Gli allarmi solitamente sono relativi ad aspetti tecnici di funzionamento del dispositivo, e solo raramente a problemi clinici. A seconda dell’ora e del tipo di allarme è possibile identificare il tipo di problema segnalato dal singolo dispositivo. Le più frequenti cause di allarmi sonori sono le seguenti:

• Batteria che ha raggiunto la “riserva” prima della scarica (solitamente almeno tre mesi prima della scarica effettiva) oppure rilevamento di una misura automatica con valori al di fuori dei parametri regolari;
• Mancata trasmissione o mancato regolare collegamento con il trasmettitore dedicato se il paziente è seguito con monitoraggio remoto
• Interazione dell’ICD con campi elettromagnetici (indica che il l’ICD ha avvertito la presenza di un campo elettromagnetico, potenziale fonte di interferenza)
• Accumulo di liquidi (in caso di sistemi per il monitoraggio dello scompenso cardiaco)

In caso si avverta un allarme sonoro, è bene mettersi in contatto con il Centro di impianto per verificare quale sia la causa dell’allarme. Se il paziente è seguito con monitoraggio remoto può essere sufficiente controllare la trasmissione, altrimenti può essere necessario un controllo ambulatoriale.  Non è indispensabile recarsi invece al Pronto Soccorso a meno che non si avvertano malesseri di qualunque genere.

Che cos’è la resincronizzazione cardiaca?

Lo scompenso cardiaco refrattario è una condizione in cui la massima terapia farmacologica possibile non riesce a dare risultati soddisfacenti per migliorare le condizioni circolatorie in pazienti con grave dilatazione e compromissione funzionale del ventricolo sinistro.

Oggi è possibile correggere almeno in parte queste alterazioni, stimolando elettricamente il ventricolo sinistro con elettrocateteri, posizionati per via venosa attraverso le vene che decorrono sulla superficie del cuore (dette vene cardiache epicardiche): tali vene sboccano nell’atrio destro, a livello di una particolare struttura detta “seno coronarico”, e sono quindi raggiungibili in modo analogo alle sedi più classiche di stimolazione del cuore, cioè l’atrio e il ventricolo destro.

Esistono dei sistemi di CRT dotati di sistema di cardioversione e defibrillazione automatica, detti defibrillatori-resincronizzatori, o CRT-D, destinati a pazienti con grave depressione della funzione miocardica (generalmente definito con frazione di eiezione minore del 35%), o con storia di aritmie ventricolari sostenute, in grado quindi di individuare e trattare eventuali tachicardie ventricolari.

Viceversa i sistemi di resincronizzzione dotati della sola funzione pacemaker , ma non dotati della funzione di cardioversione-defibrillazione delle aritmie ventricolare, sono detti CRT-P e sono destinati a soggetti con funzione ventricolare meno depressa.

Quali sono i benefici della resincronizzazione cardiaca?

La tecnica di stimolazione combinata del ventricolo destro e sinistro viene definita “pacing biventricolare” e può dare benefici significativi a pazienti con scompenso cardiaco.

In particolare, il pacing biventricolare si è dimostrato in grado di:
• migliorare l’efficienza contrattile del ventricolo sinistro;
• incrementare la portata cardiaca;
• ridurre, a volte in modo molto marcato, i sintomi tipici dell’insufficienza cardiaca, come la difficoltà a respirare (dispnea) e la ritenzione di liquidi.

La CRT migliora la evoluzione clinica dello scompenso cardiaco, la qualità di vita dei pazienti e ne riduce le reospedalizzazioni.

In quali pazienti è indicata la resincronizzazione cardiaca?

In alcuni pazienti con scompenso cardiaco è presente un’alterazione elettrocadiografica denominata “blocco di branca sinistra” (BBS). È stato dimostrato che il BBS causa alterazioni nell’attività meccanica cardiaca e che quindi è in grado di peggiorare la capacità contrattile del cuore.

I pazienti con scompenso cardiaco e BBS sono i candidati ideali alla resicronizzazione cardiaca (CRT), cioè i pazienti in cui sono attesi i massimi benefici di tale terapia. In caso di altri disturbi della conduzione ventricolare (ad esempio il blocco di branca destro, BBD), o in presenza di estese cicatrici ischemiche (ad esempio dopo plurimi infarti miocardici) è improbabile che la CRT abbia un effetto positivo.

Inoltre sono candidati alla CRT anche pazienti che abbiamo necessità di una stimolazione ventricolare destra cronica, che determina notoriamente una desincronizzazione della stimolazione ventricolare, in presenza di una ridotta frazione di eiezione (uguale o minore del 35%).

Quali sono i pazienti non responder? 

La selezione dei pazienti da avviare alla terapia di resincronizzazione cardiaca è molto importante, dato che la risposta attesa varia nelle diverse popolazioni di pazienti. Anche se tali criteri non sono assoluti, è più probabile una risposta positiva alla CRT nei pazienti di sesso femminile, con cardiomiopatia non ischemica e BBS classico

A tutto’oggi molti pazienti che potrebbero beneficiare della CRT ne sono ancora di fatto esclusi. Sono in corso molti studi per aumentare il beneficio della CRT, per meglio identificare i pazienti che ne possano beneficiare, e per aumentare la percentuale di responder. Ogni paziente va valutato singolarmente e la scelta di impiantare o meno un dispositivo di resincronizzazione deve essere personalizzata.

Quali sono le tecniche per aumentare l’efficacia della resincronizzazione cardiaca?

Per aumentare l’efficacia della resincronizzazione, oltre ad un’accurata selezione del paziente, va accuratamente identificata l’area miocardica attivata più tardivamente (possibilmente con tecniche di imaging non invasivo), e di fondamentale importanza è il corretto posizionamento dell’elettrocatetere per la stimolazione ventricolare sinistra, al fine di evitare di stimolare aree che non possono contribuire alla resincronizzazione dell’attività ventricolare.

Ad oggi inoltre sono stati anche sviluppati, anche a partire dalle ricerche effettuate dal Professor Pappone, nuovi elettrocateteri dedicati alla CRT definiti multipolari, in particolare catetere quadripolari, che permettono di aumentare le possibili configurazione di resincronizzazione e scegliere di volta in volta quella più adatta nel singolo paziente.

Quando è consigliato effettuare il blocco atrio-ventricolare in caso di resincronizzazione cardiaca?

Un terzo circa dei pazienti con scompenso cardiaco presenta fibrillazione atriale. La fibrillazione atriale con elevata risposta ventricolare media può impedire una corretta stimolazione biventricolare. La CRT è tanto più efficace quanto più si riesce ad ottenere una stimolazione biventricolare continua. Pertanto nei pazienti con fibrillazione atriale, in particolare nei pazienti con risposta ventricolare elevata, in particolare in caso di ridotta frazione di eiezione, è indicata l’ablazione del nodo atrio-ventricolare per evitare l’interferenza dell’attività spontanea cardiaca con l’attività di resincronizzazione e aumentare così l’efficacia della CRT. Tale tecnica di ablazione del nodo A-V associata alla CRT e definita “ablate and pace” (ablazione e pacing).

Quali sono i rischi e le complicazioni dell’impianto di un resincronizzatore?

La procedura e rischi dell’impianto della CRT sono sostanzialmente analoghi a quelli di un qualunque dispositivo di stimolazione cardiaca, pacemaker o  defibrillatore. L’impianto di CRT viene generalmente effettuato in anestesia locale, previa una blanda sedazione. I tempi della procedura di impianto sono in genere un poco più lunghi che nel caso di un pacemaker o un defibrillatore, dal momento che l’impianto del catetere ventricolare sinistro è più complesso, dato le importanti differenze individuali nell’anatomia delle vene epicardiche cardiache.

Anche il rischio di malfunzionamento e di sposizionamento degli elettrocateteri del ventricolo sinistro è lievemente maggiore che negli elettrocateteri posizionati in atrio e ventricolo destro, anche se i cateteri quadripolari di ultima generazione hanno significativamente ridotto il rischio di malfunzionamenti e microsposizionamenti.

Come avviene il controllo dei sistemi di resincronizzazione?

I dispositivi CRT vengono seguiti come tutti i dispositivi impiantabili, sia con interrogazioni periodiche in ambulatorio, che attraverso il monitoraggio remoto effettuato attraverso un modem consegnato al paziente, in grado di ricevere i segnali emessi dallo stimolatore e di trasmetterli da casa direttamente al nostro Centro. I controllo remoto è particolarmente raccomandato in caso di pazienti portatore di CRT, e nel nostro Centro quasi tutti i pazienti portatori di CRT vengono dotati di sistemi di monitoraggio remoto.

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Che cosa sono i pacemaker leadless (senza fili)?

Con l’evolvere della tecnologia, sono stati sviluppati sistemi di stimolazione cardiaca miniaturizzati “senza fili” (“leadless pacemaker”), in cui il generatore d’impulsi e gli elettrodi sono contenuti in una singola unità totalmente intracardiaca, eliminando quindi la presenza degli elettrocateteri convenzionali e della tasca prepettorale sottocutanea.

Finora sono stati sviluppati per l’impianto nell’uomo due tipi di pacemaker leadless: il Nanostim (della St. Jude Medical) e il Micra (della Medtronic). I due dispositivi differiscono per dimensioni: il Micra è più corto ma con un diametro leggermente maggiore (25.9 x 6.7 mm) rispetto al Nanostim (42 x 5.99 mm) (figura 1).  I dispositivi differiscono anche per sistema di fissaggio alla parete del ventricolo destro: il Micra ha un sistema di fissaggio al muscolo cardiaco costituito da 4 barbe auto espansibili, mentre il Nanostim ha un sistema di fissaggio attivo costituito da una vite che deve essere inserita nello spessore del muscolo cardiaco. La longevità della batteria è in entrambi sovrapponibile a quella dei pacemaker tradizionali (7-10 anni). Il dispositivo Nanostim è stato temporaneamente ritirato da commercio per problemi relativi al sistema di aggancio, quindi attualmente è disponibile per l’impianto solo il dispositivo Micra.   

Quali sono i vantaggi dei pacemaker leadless (senza fili)?

L’impianto di pacemaker tradizionale presenta criticità, sia in fase operatoria che nel follow-up successivo, dato che vi è necessità di un approccio chirurgico con incisione della cute e conseguente sviluppo di cicatrice. Nella fase acuta sono possibili, anche se infrequenti, complicazioni come pneumotorace, perforazione cardiaca, dislocazione dei cateteri, ematoma della tasca. Nel follow-up possono verificarsi complicanze a livello locale legate alla presenza del generatore sottocutaneo e degli elettrocateteri, come infezione locali o sistemiche con potenziale sviluppo di endocardite batterica, occlusione venosa o insufficienza della valvola tricuspide. Ciò implica generalmente la necessità di espianto ed estrazione completa del sistema di stimolazione, procedura non priva di complicanze. 

I vantaggi dei pacemaker leadless sono legati essenzialmente alle loro piccole dimensioni, al minimo peso, all’assenza di meccanismi di connessione tra generatore ed elettrodi, dato che questi coesistono in una singola unità, alla procedura di impianto mini-invasiva transcatetere, e al molto minore rischio di infezioni. 

Tra i vantaggi, vi è inoltre il positivo impatto psicologico legato all’assenza di cicatrice (non essendovi necessità di incisione chirurgica) e di tasca sottocutanea. Per il dispositivo Micra, l’unico attualmente in uso, è stata anche testata la compatibilità con la Risonanza Magnetica total body.

Quali sono i limiti dei pacemaker leadless (senza fili)?

Il pacing cardiaco senza fili presenta però ancora alcuni limiti legati al fatto che, ad ora, sono disponibili esclusivamene dispositivi adatti alla stimolazione monocamerale (per ora solo ventricolare destra). Pertanto tali sistemi non sono idonei per pazienti che necessitino di stimolazione bicamerale o di resincronizzazione.

Sono inoltre ancora necessari ulteriori dati di lungo termine per definire le performance dei meccanismi di fissaggio e la fattibilità di estrazione dei device.

Quali sono le indicazioni attuali dei pacemaker leadless (senza fili)?

Le attuali indicazioni al pacemaker leadless riguardano pertanto, al momento, solo una relativamente ristretta categoria di pazienti con necessità di stimolazione monocamerale, come i pazienti con fibrillazione atriale permanente a lenta risposta ventricolare o in alcuni casi di blocco atrio-ventricolare parossistico, o pazienti con storia di infezioni secondarie a dispositivi intracardiaci.

Come avviene l’impianto dei pacemaker leadless (senza fili)?

I pacemaker leadless vengono posizionati nella cavità ventricolare destra con una procedura mini invasiva per via transcatetere con approccio transcutaneo utilizzando la vena femorale, attraverso uno speciale introduttore. Il sistema non richiede quindi la creazione di una tasca e non lascia cicatrici esterne visibili. 

Che cos’è il “Loop Recorder Impiantabile” (ILR)

Il loop recorder impiantabile (ILR), noto anche come monitor cardiaco iniettabile (ICM) è un dispositivo sottocutaneo utilizzato per diagnosticare i disturbi del ritmo cardiaco. Questi dispositivi, disponibili dagli anni ’90, sono stati migliorati e miniaturizzati nel corso degli ultimi anni, e sono divenuti strumenti essenziali per la diagnosi delle aritmie cardiache infrequenti. Il recente avvento di ILR iniettabili rende la procedura ancora più semplice e tollerata dai pazienti. Il loop recorder registra e memorizza i tracciati ECG e può essere interrogato in modalità remota, cioè senza l’accesso del paziente alla struttura, pertanto  

A che cosa serve il “Loop Recorder Impiantabile” (ILR)

Il Loop recorder Impiantabile (ILR) è principalmente utilizzato per documentare eventi aritmici infrequenti in diverse condizioni cliniche, in particolare nelle sincopi e palpitazioni inspiegate. Gli ILR di ultima generazione sono dotati di sofisticati algoritmi in grado di rilevare episodi di fibrillazione atriale. Questa nuova opportunità può fornire ai medici uno screening sistematico del ritmo cardiaco con possibili effetti sulla gestione della terapia antiaritmica e anticoagulante del paziente, dopo interventi di ablazione transcatetere o dopo ictus criptogenico.

• Nei pazienti con sincope ricorrente inspiegabile (con diagnosi incerta) l’ILR si è dimostrato essere lo strumento con la più alta efficacia diagnostica, dato che consente di rivelare la relazione tra eventi e aritmie cardiache, in particolare la presenza di rallentamenti del ritmo cardiaco, o bradiaritmie, o di accelerazione patologica del ritmo cardiaco (tachiaritmie sopraventricolari o ventricolari). 

• Nei pazienti con cardiopalmo aritmico di origine inspiegata, l’ILR può identificare episodi di tachiaritmia, dovuti a tachicardie parossistiche sopraventricolari, fibrillazione atriale o più raramente tachicardie ventricolari.
• Nei pazienti dopo procedure di ablazione transcatetere per fibrillazione o flutter atriale,  l’ILR viene utilizzato per la valutazione del burden (carico) di fibrillazione atriale, per valutare l’indicazione a proseguire la terapia anticoagulante e la terapia antiaritmica, o l’eventuale necessità di un nuovo intervento di ablazione o di cardioversione elettrica. 
• Nei pazienti con ictus criptogenico (di origine incerta) l’ILR viene utilizzato nella ricerca di episodi di fibrillazione atriale parossistica silente, per valutare l’indicazione alla terapia anticoagulante o alla terapia antiaritmica o di ablazione transcatetere per fibrillazione atriale. 

Come funziona il Loop Recorder Impiantabile” (ILR)?

Il Loop recorder Impiantabile (ILR) è basato sulla registrazione di tracciati elettrocardiografici mediante un dipolo ottenuto tramite due elettrodi inseriti direttamente nella cassa del dispositivo. I registratori ILR sono dotati di una memoria retrospettiva (loop recorder memory), attraverso la quale registrano il tracciato ECG in continuo e memorizzano a posteriori solo alcuni segmenti di registrazione. La memorizzazione avviene sia in caso di sintomi, quando il paziente attiva manualmente il registratore tramite uno speciale telecomando, che automaticamente, nel caso il dispositivo rilevi la presenza di aritmie predefinite. La durata dei tracciati ECG registrati è variabile a seconda dei dispositivi fino ad un massimo di 30 minuti per gli episodi sintomatici nei dispositivi di ultima generazione. 

La capacità di archiviazione interna dei tracciati ECG è anch’essa variabile a seconda dei dispositivi: una volta esaurita tale capacità, per poter memorizzare nuovi tracciati, vengono via via cancellati i tracciati registrati in tempi meno recenti, di cui rimane disponibile solo un breve file di testo, mentre a il tracciato ECG viene eliminato senza poter essere più revisionabile. Questa è la ragione per cui gli ILR vengono generalmente seguiti con monitoraggio remoto.

Attualmente sono disponibili modelli di ILR prodotti da tre diverse aziende (Biotronic, Medtronic, Saint Jude Medical): con l’evoluzione tecnologica, le dimensioni e il peso degli ILR si sono progressivamente ridotte, divenendo simili o minori di a quelle di un pacchetto di chewing-gum, mentre le capacità di memorizzazione e durata del monitoraggio ECG sono progressivamente aumentate, dato che i sistemi attuali sono in grado di monitorare il ritmo cardiaco fino a 3 anni.

Come avviene l’impianto (inserimento) del Loop Recorder Impiantabile” (ILR)?

Il Loop Recorder Impiantabile viene inseriti nel sottocute tramite creazione di una piccola tasca chirurgica, oppure nei modelli più recenti, detti anche iniettabili, il registratore viene inserito tramite apposito sistema di inserzione sottocutanea (iniettore) che crea una minima breccia cutanea senza necessità di preparazione chirurgica di una tasca. Normalmente l’impianto avviene in anestesia locale, previo breve ricovero, nella regione precordiale, e non ci sono particolari limitazioni nei giorni successivi all’impianto. 

Quali sono le complicazioni dell’impianto di Loop recorder Impiantabile?

Le complicazioni all’impianto sono molto rare, e si limitano in genere a una lieve dolenzia o un piccolo ematoma nella zona di impianto, che regredisce dopo qualche giorno con blandi farmaci antidolorifici. In rarissimi casi in cui si verifichi un un’infezione o un ematoma importante della tasca, può essere necessario l’espianto del dispositivo, che avviene tramite una piccola incisione chirurgica, sempre in anestesia locale, senza ulteriori conseguenze generali.

Come avviene l’interrogazione del Loop Recorder Impiantabile?

L’interrogazione degli ILR può avvenire in ambulatorio tramite i classici programmatori che servono per il controllo dei dispositivi cardiaci impiantabili (pacemaker e defibrillatori). 

L’interrogazione degli ILR, come per gli altri dispositivi cardiaci impiantabili, può però avvenire con il monitoraggio remoto, tramite un apposito monitor di trasmissione che viene consegnato al paziente. Nel caso degli ILR, il monitoraggio remoto ha una funzione particolarmente importante ed irrinunciabile, dal momento che l’interrogazione remota degli ILR non solo evita accessi non necessari del paziente alla struttura ospedaliera e permette una diagnosi più precoce di eventuali eventi aritmici come nel caso di ICD e PM, ma soprattutto impedisce la saturazione della memoria dei dispositivi, aumentando in modo significativo l’efficacia diagnostica.

Qual’è la nostra esperienza con ILR?

Nel nostro centro abbiamo una lunga esperienza nell’impianto di ILR, che viene utilizzato sia per la diagnosi di episodi sincopali o presincopali di origine inspiegata, che per la diagnosi degli episodi di cardiopalmo aritmico, che per il monitoraggio del burden aritmico dopo interventi di ablazione trancatetere di fibrillazione o tachicardie atriali con o senza vie accessorie, che infine per la ricerca di fibrillazioni atriali potenzialmente emboligene nei pazienti con ictus criptogenico

Ad oggi nel nostro Centro sono stati impiantati oltre 2000 ILR, delle tre Aziende produttrici, e tutti i dispositivi vengono regolarmente seguiti con monitoraggio remoto. 

Ogni dispositivo cardiaco (pacemaker (PM), defibrillatore (ICD), resincronizzatore (CRT)) è dotato di funzioni interne che lo proteggono dalle interferenze prodotte dalla maggior parte delle apparecchiature elettriche che si usano normalmente nelle nostre case; tuttavia forti campi magnetici o elettrici potrebbero interferire col normale funzionamento del dispositivo.

Tali interferenze elettromagnetiche sono comunque temporanee e normalmente non danneggiano il dispositivo per cui smettono di interferire una volta che ci si allontana dalla fonte di emissione.

Viene fornito un elenco delle possibili apparecchiature con le quali veniamo normalmente a contatto nelle pratiche quotidiane. Per apparecchiature o macchinari particolari è necessario chiedere informazioni al Centro di impianto. 

Apparecchiature elettriche o elettroniche che possono essere usate con sicurezza. 

• Apriscatole elettrici
• Asciugacapelli
• Aspirapolveri
• Cercapersone
• Dispositivi di allarme per pazienti
• Fax e fotocopiatrici
• Forni elettrici e a microonde
• Frullatori
• Lavatrici e asciugatrici
• Lettini per abbronzatura
• Lettori CD/DVD
• Personal Computer
• Radio e videoregistratori
• Scaldini elettrici
• Spazzolini elettrici
• Stufe elettriche o a gas
• Telecomandi
• Termocoperte
• Altoparlanti TV o radio
• TV
• Vasche di idromassaggio
• Videogiochi

Strumenti che possono essere usati a patto che non vengano poggiati sopra il dispositivo (distanza di 15-30 cm) 

• Massaggiatori manuali
• Rasoi elettrici
• Telefoni cordless (casalinghi)
• Telefoni cellulari

Strumenti che possono essere usati ma mantenuti a circa 30-60 cm dal dispositivo 

• Altoparlanti di stereo
• Aspiratori di fogliame
• Seghe a catena
• Slot machine
• Spazzaneve ad aspirazione
• Strumenti di officina (trapani, seghe da tavolo…)
• Tagliaerba
• Telecomandi con antenne

Strumenti che possono essere usati con particolare cautela e mantenuti oltre 60 cm dal dispositivo 

• Antenne radio CB e della polizia
• Saldatori ad arco
• Motori e alternatori accesi, specie quelli che si trovano nei veicoli (evitare di appoggiarsi sopra il cofano di una macchina accesa perché i generatori

di corrente creano campi magnetici che potrebbero interferire col corretto funzionamento del dispositivo)

• Stare al posto di guida o del passeggero è assolutamente sicuro! 

Altre possibili interferenze elettromagnetiche 

• Sistemi antifurto e antitaccheggio nei negozi 

Si possono attraversare tranquillamente a passo normale evitando di sostare nei pressi o appoggiarsi sulle colonne.

• Sistemi di sicurezza delle banche e degli aeroporti 

Le parti metalliche dei dispositivi potrebbero far suonare il sistema di allarme dei metal detector, ma il passaggio sotto le arcate non danneggia il dispositivo. Avvisare il personale di sicurezza di essere portatore di dispositivo cardiaco e, se si viene perquisiti con un rilevatore di metallo manuale, raccomandare di non indugiare a lungo con lo strumento sul dispositivo.

• Telefoni cellulari 

I telefoni cellulari possono essere tranquillamente usati a patto che vengano mantenuti ad una distanza di 15 cm dal pacemaker, per esempio appoggiando il telefono cellulare all’orecchio opposto al lato dell’impianto. Non portare il cellulare in un taschino sul petto vicino alla sede di impianto. 

Procedure mediche e dentistiche che non danneggiano il dispositivo. 

• Trapani a uso dentistico e apparecchiatura di pulizia dentale
• Radiografia
• TAC
• Ecografia
• Macchinari per ECG
• Mammografia (facendo attenzione di non danneggiare il dispositivo con lo schiacciamento)

Prima di ogni intervento chirurgico, informare il dentista o il medico della presenza del dispositivo cardiaco, contattando il centro di impianto in caso di dubbi. 

Procedure mediche e terapeutiche permesse a particolari condizioni oppure sconsigliate 

Alcune procedure mediche e terapeutiche potrebbero influire sul corretto funzionamento del pacemaker. Informare i medici ed i terapisti della presenza del pacemaker per prendere le precauzioni necessarie. 

• Risonanza Magnetica 

In generale da evitare perché l’esame utilizza un forte campo magnetico. Solo alcuni dispositivi detti MRI-conditional, a determinate condizioni possono essere sottoposti a tale esame

Evitare anche di entrare nelle stanze dove questo esame viene eseguito Questo è il segnale che le contraddistingue :

• Diatermia 

Questa procedura utilizza un campo elettrico per apportare calore ai tessuti del corpo e deve essere evitata. 

• Elettrocauterizzazione 

Questa tecnica è utilizzata in sala operatoria durante le procedure chirurgiche per arrestare il sanguinamento. Potrebbe creare problemi particolarmente in pazienti pacemaker dipendenti o in portatori di ICD. Nel caso sia necessaria è necessaria specifica programmazione o inattivazione del dispositivo

• Defibrillazione esterna 

È quella procedura che viene utilizzata in situazioni mediche di emergenza. Può essere effettuata, ma è importante in seguito contattare il centro di impianto ed effettuare appena possibile un controllo del corretto funzionamento del dispositivo.

• Litotripsia 

Si tratta di una procedura utilizzata per frantumare i calcoli delle vie urinarie (calcoli renali) può essere effettuata prendendo determinate precauzioni per non danneggiare il dispositivo, che deve essere ricontrollato dopo il trattamento.

• Radioterapia per il trattamento di tumori 

Può essere effettuata, ma non vicino alla zona dove è impiantato il pacemaker, dunque va effettuata prendendo accurate precauzioni, e deve essere controllato il funzionamento del dispositivo dopo il trattamento.

• TENS- unità di stimolazione elettrica dei nervi per via transcutanea 

Si tratta di un dispositivo che utilizza correnti elettriche per controllare il dolore cronico, da evitare.

Ovviamente questo elenco non è esaustivo, per cui è necessario contattare il Centro di impianto se ci sono dubbi sull’uso di una apparecchiatura, uno strumento, una procedura medica o una attrezzatura specifica.