Risonanza magnetica cardiaca

In che cosa consiste la Risonanza Magnetica Nucleare Cardiaca?

La risonanza magnetica nucleare cardiaca (RMN) è un esame diagnostico basata sull’applicazione di un campo magnetico di elevata intensità al torace, con lo scopo di visualizzare le strutture e i tessuti cardiaci.  Rispetto ad altre metodiche di imaging presenta diversi vantaggi: bassa invasività, assenza di radiazioni ionizzanti e consente di ottenere immagini in tre dimensioni. 

 Diverse condizioni che spaziano dalla cardiopatia ischemica, alle cardiomiopatie, alle cardiopatie congenite, alle valvolari ed alle aritmogene, condividono la possibilità d’innescare aritmie ventricolari complesse. Ad oggi lo strumento in assoluto più efficace per la prevenzione della morte improvvisa aritmica è rappresentato dall’impianto di defibrillatore cardiaco (ICD). Sebbene la decisione di impiantare un defibrillatore per la prevenzione primaria o secondaria della morte improvvisa aritmica, si basi fondamentalmente sulla definizione di severa disfunzione della frazione d’eiezione ventricolare sinistra (LVFE ≤35%), questo criterio da solo non si è dimostrato sufficientemente specifico e sensibile.

Infatti soltanto un quinto di tutti i pazienti che vanno incontro a morte improvvisa presentano una LVFE ≤35% ed una terapia appropriata da parte dell’ICD si verifica in meno di un terzo dei pazienti sottoposti ad impianto i defibrillatore per evidenza di LVEF ≤35% (1,2). D’altro canto spesso nei pazienti con cardiomiopatie si verificano eventi aritmici letali anche presentando questi ultimi una preservata funzione ventricolare sinistra (LVEF ≥50%).

In quest’ottica la risonanza magnetica nucleare cardiaca (RMNC) rappresenta uno strumento diagnostico estremamente utile sommando alla possibilità di quantificare in maniera particolareggiata il volume delle camere cardiache, la massa e la funzione globale e segmentaria del ventricolo sinistro e destro, un’analisi accurata dell’istologia e della morfologia cardiaca. 

Ciò attraverso l’utilizzo di una serie di tecniche che comprendono la valutazione del Late Gadolinium Enhancement (LGE), il T1 mapping, la T2* rilassometria e l’analisi degli indici di deformazione miocardica grazie alle quali è stato possibile definire alcuni criteri che si sono poi rivelati estremamente utili e validati al fine di ridefinire il rischio di morte improvvisa e quindi della necessità di impianto di un ICD. 

In quali cardiopatie aritmogene è indicata la Risonanza Magnetica Nucleare Cardiaca?

 L’esecuzione di una risonanza magnetica nucleare cardiaca riveste un ruolo di fondamentale importanza soprattutto nello studio dei substrati aritmogeni delle seguenti patologie associate a rischio di morte improvvisa: 

• Cardiopatia Ischemica: è la principale causa di morte improvvisa soprattutto a causa della aritmogenicità della cicatrice post-infartuale evidenziabile mediante la tecnica del late gadolinium enhancement (LGE). Diversi studi hanno correlato la presenza e l’estensione del LGE al rischio di aritmia ventricolare maligna, di morte improvvisa ed all’occorrenza di shock appropriato da parte dell’ICD (3).

• Cardiomiopatia Dilatativa Primitiva: la cardiopatia dilatativa primitiva è caratterizzata da dilatazione biventricolare non causata da condizioni ischemiche o di sovraccarico di volume o pressione. Anche in questo caso la presenza di fibrosi, evidenziabile mediante LGE, è risultata associati al rischio di aritmia ventricolare maligna e morte improvvisa. Inoltre un ridotto strain longitudinale globale è stato indipendentemente associato in vari studi ad un endpoint composito comprendente aritmie ventricolari e morte improvvisa (4).
•  Cardiomiopatia Ipertrofica: la cardiomiopatia ipertrofica è una condizione patologica su base genetica caratterizzata da un’estrema ipertrofia miocardica. Lo studio con RMNC permette di valutare l’estensione dei segmenti ipertrofici (ipertrofia globale, settale, apicale o medio ventricolare), di valutare la presenza di elementi associati a rischio aritmogeno come l’ispessimento ventricolare sinistro >30 mm, la dilatazione aneurismatica apicale, l’ostruzione all’eiezione ventricolare sinistra, la presenza e l’estensione di ischemia/fibrosi. Tutti questi elementi si sono rivelati forti predittori di morte improvvisa in pazienti affetti da questa condizione (5, Figura 1).
• Displasia Aritmogena del ventricolo destro: la displasia aritmogena del ventricolo destro è una patologia genetica del muscolo cardiaco caratterizzata da una sostituzione fibro-adiposa del miocardio ventricolare destro ma che in percentuale variabile può interessare anche il ventricolo sinistro. In accordo la Società Europea di Cardiologia la diagnosi si basa sulla presenza di criteri diagnostici maggiori e minori che comprendono elementi strutturali, istologici, elettrocardiografici e clinici come la storia familiare di morte improvvisa. In questo contesto la risonanza magnetica cardiaca gioca un ruolo fondamentale nella definizione delle dimensioni, della funzione globale, della cinetica segmentaria del ventricolo destro e della caratterizzazione istologica. In particolare la dimostrazione di sostituzione fibro-adiposa mediante apposite sequenze, ha presentato in vari studi un’ottima correlazione con l’inducibilità di tachicardia ventricolare allo studio elettrofisiologico di vulnerabilità ventricolare guidando la successiva scelta di impiantare un ICD (6, Figura 2).
• Sarcoidosi: la sarcoidosi è una malattia sistemica granulomatosa che coinvolge il cuore nel 2-5% dei casi. La presenza di granulomi ed eventualmente di aree di fibrosi focale è associata in vari studi al rischio di morte improvvisa (7).
• Miocardite virale: La causa più comune di miocardite virale nell’uomo è rappresentata dall’infezione da Herpesvirus 6 (HHV6) e da Parvovirus B19. La morte cardiaca improvvisa si manifesta dal 2 all’8,6% delle casistiche ed è associata alla presenza di aree di LGE ed al grado di disfunzione sistolica globale acuta (8).
• Cardiomiopatia da accumulo di ferro: nell’emocromatosi il deposito di ferro del miocardio è associato al rischio di aritmie ventricolari. In questo caso il valore di T2* rilassometria correla con il rischio di aritmia ventricolare maligna. Nei pazienti con T2* <20 msec il rischio relativo di aritmia ventricolare maligna è 4,60 volte maggiore rispetto a chi presenta un T2* >20 msec (9). 
• Prolasso valvolare mitralico: il prolasso valvolare mitralico è una cardiopatia valvolare degenerativa su base mixomatosa che interessa l’apparato valvolare nel suo complesso (anello, lembi, corde tendine) e che può associarsi a stress meccanico dei muscoli papillari e della parete inferiore del ventricolo sinistro da cui consegue una deposizione di fibrosi e quindi la presenza di LGE alla RMNC. La presenza di LGE all’apice del muscolo papillare in corrispondenza dell’inserzione cordale è associata alla presenza di aritmie ventricolari complesse nel 63% dei pazienti affetti da prolasso valvolare mitralico e ad un conseguente aumentato rischio di morte improvvisa (10) 
• Cardiopatie congenite: le cardiopatie congenite sono un’importante causa di morte improvvisa nella popolazione al di sotto dei 30 anni ed in particolar modo pediatrica. In questo contesto, la RMN cardiaca permette di ottenere importanti informazioni morfologiche e funzionali con il vantaggio di non somministrare radiazioni ionizzanti. Ad esempio la presenza di severa disfunzione ventricolare sinistra, destra o del tratto d’efflusso destro e la presenza di aree di LGE si è dimostrata in grado di predire in diversi studi la comparsa di eventi avversi cardiovascolari sfavorevoli in pazienti sottoposti a correzione chirurgica di Tetralogia di Fallot (11). 

Sono previste particolari precauzioni per effettuare la Risonanza Magnetica Nucleare Cardiaca?

In generale, non sono previste particolari preparazioni per sottoporsi alla risonanza magnetica cardiaca. In rari casi, possono essere effettuati trattamenti preventivi per evitare reazioni nei soggetti allergici che devono sottoporsi all’esame con mezzo di contrasto (Gadolinio). In caso di particolari allergie il paziente deve informare preventivamente il nostro Centro. È SEMPRE fondamentale portare in visione TUTTA la documentazione cardiologica disponibile, al fine di chiarire con certezza il quesito diagnostico dell’esame di risonanza.

Quali pazienti non possono sottoporsi alla Risonanza Magnetica Nucleare Cardiaca?

Non possono sottoporsi alla RMN cardiaca i portatori di pacemaker o defibrillatori o resincronizzatori cardiaci non dichiarati compatibili, ed i portatori di dispositivi impiantabili ad attivazione magnetica – come elettrodi e neurostimolatori – e i portatori di protesi di non accertabile compatibilità con i campi magnetici.  I pazienti portatori di dispositivi cardiaca RMN compatibili (RMN Conditional) devono segnalare la presenza del dispositivo al momento della prenotazione, per poter programmare l’esame in specifiche condizioni.  

 Vedi informazioni per esecuzione di RMN in portatori di dispositivi cardiaci impiantabili 

Informative per portatori di Dispositivi Cardiaci da parte delle Aziende produttrici

In generale la RMN cardiaca è sconsigliata nel primo trimestre di gravidanza. Nel caso esistano dubbi sulla presenza nel corpo di parti metalliche il paziente dovrà informarne il personale medico che potrà disporre l’esecuzione preliminare di radiogrammi che consentano di verificarne l’effettiva presenza.

Nel caso di pazienti che soffrano di claustrofobia o particolari situazioni, l’esame può essere effettuato con una sedazione, previo accordo con il Servizio di Radiologia al momento, segnalando la problematica al momento della prenotazione. 

Quali sono i rischi della Risonanza Magnetica Nucleare Cardiaca?

 La RMN cardiaca non è doloroso o pericoloso. L’unico fastidio può essere causato dal rumore del macchinario in funzione. Saranno fornite delle cuffie per ridurre il rumore percepito. I soli rischi riguardano Eventuali rare crisi di allergia al mezzo di contrasto, che devono essere preventivamente segnalate.

Come si esegue la Risonanza Magnetica Cardiaca?

 Il paziente viene fatto sdraiare su un lettino, dove gli verranno applicati gli elettrodi per il monitoraggio del battito cardiaco. Per la buona riuscita della risonanza magnetica è fondamentale che il paziente rimanga fermo e riesca a trattenere il fiato per circa 10 secondi quando gli viene richiesto. Le acquisizioni vengono infatti effettuate in apnea e con monitoraggio del battito cardiaco, al fine di eliminare gli artefatti da movimento cardiaco e respiratorio. Circa a metà dell’esame, viene somministrato per via endovenosa un mezzo di contrasto, se necessario. La durata dell’esame è variabile da caso a caso, con una media di 30 minuti.

Cardiomiopatia ipertrofica con evidenza di aree di late gadolinium enhancement in corrispondenza delle giunzioni con la parete libera ventricolare destra indicative di sostituzione fibrotica. 

Displasia aritmogena biventricolare associata ad area di infiltrazione adiposa della parete  laterale distale e dell’apice del ventricolo sinistro.

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Bibliografia: 

1. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH; Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):225-37.
2. Long-term clinical course of patients after termination of ventricular tachyarrhythmia by an implanted defibrillator. Moss AJ, Greenberg H, Case RB, Zareba W, Hall WJ, Brown MW, Daubert JP, McNitt S, Andrews ML, Elkin AD; Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II (MADIT-II) Research Group. Circulation. 2004 Dec 21;110(25):3760-5. Epub 2004 Dec 6.
3. Scar extent evaluated by late gadolinium enhancement CMR: a powerful predictor of long term appropriate ICD therapy in patients with coronary artery disease. Alexandre J, Saloux E, Dugué AE, Lebon A, Lemaitre A, Roule V, Labombarda F, Provost N, Gomes S, Scanu P, Milliez P. J Cardiovasc Magn Reson. 2013 Jan 19;15:12. doi: 10.1186/1532-429X-15-12
4.  Assessment of myocardial deformation with cardiac magnetic resonance strain imaging improves risk stratification in patients with dilated cardiomyopathy. Buss SJ, Breuninger K, Lehrke S, Voss A, Galuschky C, Lossnitzer D, Andre F, Ehlermann P, Franke J, Taeger T, Frankenstein L, Steen H, Meder B, Giannitsis E, Katus HA, Korosoglou G. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015 Mar;16(3):307-15. doi: 10.1093/ehjci/jeu181. Epub 2014 Sep 21
5.  Prognostic Value of LGE-CMR in HCM: A Meta-Analysis. Weng Z, Yao J, Chan RH, He J, Yang X, Zhou Y, He Y. JACC Cardiovasc Imaging. 2016 Dec;9(12):1392-1402. doi: 10.1016/j.jcmg.2016.02.031. Epub 2016 Jul 20. Review.
6. Role of cardiovascular magnetic resonance imaging in arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Jain A, Tandri H, Calkins H, Bluemke DA.m J Cardiovasc Magn Reson. 2008 Jun 20;10:32. doi: 10.1186/1532-429X-10-32. Review
7. Prognosis of Myocardial Damage in Sarcoidosis Patients With Preserved Left Ventricular Ejection Fraction: Risk Stratification Using Cardiovascular Magnetic Resonance. Murtagh G, Laffin LJ, Beshai JF, Maffessanti F, Bonham CA, Patel AV, Yu Z, Addetia K, Mor-Avi V, Moss JD, Hogarth DK, Sweiss NJ, Lang RM, Patel AR. Circ Cardiovasc Imaging. 2016 Jan;9(1):e003738. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.115.003738.
8. Cardiovascular magnetic resonance predictors of clinicaloutcome in patients with suspected acute myocarditis. Sanguineti F, Garot P, Mana M, O’h-Ici D, Hovasse T, Unterseeh T, Louvard Y, Troussier X, Morice MC, Garot J. J Cardiovasc Magn Reson. 2015 Aug 29;17:78. doi: 10.1186/s12968-015-0185-2.
9. Prediction of cardiac complications for thalassemia major in the widespread cardiac magnetic resonance era: a prospective multicentre study by a multi-parametric approach. Pepe A, Meloni A, Rossi G, Midiri M, Missere M, Valeri G, Sorrentino F, D’Ascola DG, Spasiano A, Filosa A, Cuccia L, Dello Iacono N, Forni G, Caruso V, Maggio A, Pitrolo L, Peluso A, De Marchi D, Positano V, Wood JC. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2018 Mar 1;19(3):299-309. doi: 10.1093/ehjci/jex012
10. Cardiovascular magnetic resonance characterization of mitral valve prolapse. Han Y, Peters DC, Salton CJ, Bzymek D, Nezafat R, Goddu B, Kissinger KV, Zimetbaum PJ, Manning WJ, Yeon SB. JACC Cardiovasc Imaging. 2008 May;1(3):294-303. doi: 10.1016/j.jcmg.2008.01.013
11.  Ventricular size and function assessed by cardiac MRI predict major adverse clinical outcomes late after tetralogy of Fallot repair. Knauth AL, Gauvreau K, Powell AJ, Landzberg MJ, Walsh EP, Lock JE, del Nido PJ, Geva T. Heart. 2008 Feb;94(2):211-6. Epub 2006 Nov 29.