Impianto Resincronizzatori (CRT-D e CRT-P)
Indice dell'articolo
Che cos’è la resincronizzazione cardiaca?
Lo scompenso cardiaco refrattario è una condizione in cui la massima terapia farmacologica possibile non riesce a dare risultati soddisfacenti per migliorare le condizioni circolatorie in pazienti con grave dilatazione e compromissione funzionale del ventricolo sinistro.
Oggi è possibile correggere almeno in parte queste alterazioni, stimolando elettricamente il ventricolo sinistro con elettrocateteri, posizionati per via venosa attraverso le vene che decorrono sulla superficie del cuore (dette vene cardiache epicardiche): tali vene sboccano nell’atrio destro, a livello di una particolare struttura detta “seno coronarico”, e sono quindi raggiungibili in modo analogo alle sedi più classiche di stimolazione del cuore, cioè l’atrio e il ventricolo destro.
Esistono dei sistemi di CRT dotati di sistema di cardioversione e defibrillazione automatica, detti defibrillatori-resincronizzatori, o CRT-D, destinati a pazienti con grave depressione della funzione miocardica (generalmente definito con frazione di eiezione minore del 35%), o con storia di aritmie ventricolari sostenute, in grado quindi di individuare e trattare eventuali tachicardie ventricolari.
Viceversa i sistemi di resincronizzzione dotati della sola funzione pacemaker , ma non dotati della funzione di cardioversione-defibrillazione delle aritmie ventricolare, sono detti CRT-P e sono destinati a soggetti con funzione ventricolare meno depressa.
Quali sono i benefici della resincronizzazione cardiaca?
La tecnica di stimolazione combinata del ventricolo destro e sinistro viene definita “pacing biventricolare” e può dare benefici significativi a pazienti con scompenso cardiaco.
In particolare, il pacing biventricolare si è dimostrato in grado di:
• migliorare l’efficienza contrattile del ventricolo sinistro;
• incrementare la portata cardiaca;
• ridurre, a volte in modo molto marcato, i sintomi tipici dell’insufficienza cardiaca, come la difficoltà a respirare (dispnea) e la ritenzione di liquidi.
La CRT migliora la evoluzione clinica dello scompenso cardiaco, la qualità di vita dei pazienti e ne riduce le reospedalizzazioni.
In quali pazienti è indicata la resincronizzazione cardiaca?
In alcuni pazienti con scompenso cardiaco è presente un’alterazione elettrocadiografica denominata “blocco di branca sinistra” (BBS). È stato dimostrato che il BBS causa alterazioni nell’attività meccanica cardiaca e che quindi è in grado di peggiorare la capacità contrattile del cuore.
I pazienti con scompenso cardiaco e BBS sono i candidati ideali alla resicronizzazione cardiaca (CRT), cioè i pazienti in cui sono attesi i massimi benefici di tale terapia. In caso di altri disturbi della conduzione ventricolare (ad esempio il blocco di branca destro, BBD), o in presenza di estese cicatrici ischemiche (ad esempio dopo plurimi infarti miocardici) è improbabile che la CRT abbia un effetto positivo.
Inoltre sono candidati alla CRT anche pazienti che abbiamo necessità di una stimolazione ventricolare destra cronica, che determina notoriamente una desincronizzazione della stimolazione ventricolare, in presenza di una ridotta frazione di eiezione (uguale o minore del 35%).
Quali sono i pazienti non responder?
La selezione dei pazienti da avviare alla terapia di resincronizzazione cardiaca è molto importante, dato che la risposta attesa varia nelle diverse popolazioni di pazienti. Anche se tali criteri non sono assoluti, è più probabile una risposta positiva alla CRT nei pazienti di sesso femminile, con cardiomiopatia non ischemica e BBS classico
A tutto’oggi molti pazienti che potrebbero beneficiare della CRT ne sono ancora di fatto esclusi. Sono in corso molti studi per aumentare il beneficio della CRT, per meglio identificare i pazienti che ne possano beneficiare, e per aumentare la percentuale di responder. Ogni paziente va valutato singolarmente e la scelta di impiantare o meno un dispositivo di resincronizzazione deve essere personalizzata.
Quali sono le tecniche per aumentare l’efficacia della resincronizzazione cardiaca?
Per aumentare l’efficacia della resincronizzazione, oltre ad un’accurata selezione del paziente, va accuratamente identificata l’area miocardica attivata più tardivamente (possibilmente con tecniche di imaging non invasivo), e di fondamentale importanza è il corretto posizionamento dell’elettrocatetere per la stimolazione ventricolare sinistra, al fine di evitare di stimolare aree che non possono contribuire alla resincronizzazione dell’attività ventricolare.
Ad oggi inoltre sono stati anche sviluppati, anche a partire dalle ricerche effettuate dal Professor Pappone, nuovi elettrocateteri dedicati alla CRT definiti multipolari, in particolare catetere quadripolari, che permettono di aumentare le possibili configurazione di resincronizzazione e scegliere di volta in volta quella più adatta nel singolo paziente.
Quando è consigliato effettuare il blocco atrio-ventricolare in caso di resincronizzazione cardiaca?
Un terzo circa dei pazienti con scompenso cardiaco presenta fibrillazione atriale. La fibrillazione atriale con elevata risposta ventricolare media può impedire una corretta stimolazione biventricolare. La CRT è tanto più efficace quanto più si riesce ad ottenere una stimolazione biventricolare continua. Pertanto nei pazienti con fibrillazione atriale, in particolare nei pazienti con risposta ventricolare elevata, in particolare in caso di ridotta frazione di eiezione, è indicata l’ablazione del nodo atrio-ventricolare per evitare l’interferenza dell’attività spontanea cardiaca con l’attività di resincronizzazione e aumentare così l’efficacia della CRT. Tale tecnica di ablazione del nodo A-V associata alla CRT e definita “ablate and pace” (ablazione e pacing).
Quali sono i rischi e le complicazioni dell’impianto di un resincronizzatore?
La procedura e rischi dell’impianto della CRT sono sostanzialmente analoghi a quelli di un qualunque dispositivo di stimolazione cardiaca, pacemaker o defibrillatore. L’impianto di CRT viene generalmente effettuato in anestesia locale, previa una blanda sedazione. I tempi della procedura di impianto sono in genere un poco più lunghi che nel caso di un pacemaker o un defibrillatore, dal momento che l’impianto del catetere ventricolare sinistro è più complesso, dato le importanti differenze individuali nell’anatomia delle vene epicardiche cardiache.
Anche il rischio di malfunzionamento e di sposizionamento degli elettrocateteri del ventricolo sinistro è lievemente maggiore che negli elettrocateteri posizionati in atrio e ventricolo destro, anche se i cateteri quadripolari di ultima generazione hanno significativamente ridotto il rischio di malfunzionamenti e microsposizionamenti.
Come avviene il controllo dei sistemi di resincronizzazione?
I dispositivi CRT vengono seguiti come tutti i dispositivi impiantabili, sia con interrogazioni periodiche in ambulatorio, che attraverso il monitoraggio remoto effettuato attraverso un modem consegnato al paziente, in grado di ricevere i segnali emessi dallo stimolatore e di trasmetterli da casa direttamente al nostro Centro. I controllo remoto è particolarmente raccomandato in caso di pazienti portatore di CRT, e nel nostro Centro quasi tutti i pazienti portatori di CRT vengono dotati di sistemi di monitoraggio remoto.