In che cosa consiste la Tomografia Assiale Computerizzata Coronarica (Angio TC coronarica)?

Nell’ultima decade la TAC coronarica si è ritagliata un importante ruolo nella diagnostica non invasiva di varie patologie associate al rischio di morte improvvisa, soprattutto grazie alla sostanziale riduzione dell’esposizione alle radiazioni ionizzanti ottenuta mediante l’utilizzo di tubi a basso voltaggio e ad innovative tecniche di ricostruzione delle immagini. Il registro multicentrico PROTECTION VI ad esempio ha dimostrato che dal 2007 al 2017 l’esposizione media alle radiazioni ionizzanti per un esame di una angiografia coronarica mediante TC si è ridotta del 78% da 885 mGy*cm a 195 mGy*cm. 

Analogamente alla Risonanza Magnetica Nucleare,  la Tomografia Computerizzata cardiaca permette una quantificazione accurata dei volumi, della frazione d’eiezione  e della massa biventricolare; in aggiunta permette di valutare l’origine delle coronarie e soprattutto il circolo coronarico quantificando da un lato l’entità di eventuali ostruzioni aterosclerotiche luminali, mediante la tecnica dell’ Angiografia Coronarica TC (CCTA), e dall’altro il grado di calcificazione, mediante la tecnica del Calcium Scoring TC (CCS). 

Nel primo caso, studi di confronto con la coronarografia, hanno permesso di valutare come l’utilizzo di sequenze di angiografia multislice ad elevata qualità (64 slice o superiori) consentano di diagnosticare e quantificare il grado di ostruzione luminale con un’ ottima accuratezza diagnostica. 

Nel secondo caso la tecnica del calcium scoring attraverso score validati, come l’Agatston score, permette una quantificazione delle calcificazioni coronariche le quali sono risultate essere un valido elemento nel predire il rischio di infarto miocardico e morte improvvisa in maniera indipendente dai fattori di rischio tradizionali. 

Quali sono le principali applicazioni della Tomografia Computerizzata Coronarica (TC coronarica)?

Le principali applicazioni della TC cardiaca sono quindi rappresentate da: 

1 – Malattia aterosclerotica coronarica associata ad angina stabile: nel paziente con angina stabile ed a basso-intermedio rischio di coronaropatia ostruttiva in considerazione dei fattori di rischio, la CCTA 64 slices presenta una sensibilità del 98%, una specificità del 90% nel rilevare una malattia coronarica ostruttiva significativa ed un valore predittivo negativo maggiore del 95% (1). Ciò significa che in questi pazienti un’ostruzione coronarica clinicamente rilevante può ragionevolmente essere esclusa in presenza di reperti negativi. Per tale motivo le Linee Guida Europee del 2013 pongono la valutazione coronarica mediante CCTA nel paziente a rischio basso-intermedio allo stesso piano dello stress test (Figura 1). 

Se a ciò si aggiunge la possibilità di studiare la perfusione coronarica mediante la somministrazione di agenti vasodilatatori e mezzo di contrasto iodato si possono poi ottenere informazioni funzionali, oltre che anatomiche, relative alla placca ostruttiva coronarica ed al miocardio da essa dipendente per la perfusione (2). Tale tecnica ad oggi è tuttavia raramente utilizzata soprattutto in considerazione del fatto che è possibile valutare la perfusione miocardica in maniera ugualmente non invasiva e senza la somministrazione di radiazioni ionizzanti utilizzando protocolli specifici di RMN cardiaca. 

2 – Paziente con dolore toracico acuto: diversi studi randomizzati a livello mondiale hanno giudicato il ruolo della CCTA nella valutazione del paziente con dolore toracico acuto. Uno dei più importanti è il CATCH trial il quale ha valutato l’utilizzo della CCTA nel paziente con dolore toracico acuto con presentazione nel dipartimento di emergenza/urgenza con enzimi cardiaci normali e reperti ECG normali o non specifici. In questi pazienti la CCTA si è dimostrata in grado di escludere una sindrome coronarica acuta con sicurezza come ha dimostrato un follow up di 18,7 mesi libero da eventi cardiovascolari (3). Inoltre non bisogna dimenticare che nel setting del paziente con dolore toracico acuto la tomografia computerizzata può essere utilizzata per la diagnosi differenziale con altre sindromi come la dissezione aortica acuta e l’embolia polmonare. E’ possibile infatti utilizzare un protocollo di triplo rule-out il quale mediante sequenze apposite permette di studiare allo stesso tempo la presenza di malattia aterosclerotica coronarica, di dissezione aortica e di embolia polmonare. Attualmente tale protocollo viene applicato soltanto allo 0,5% dei casi in questione molto verosimilmente a causa delle maggiori dosi di mezzo di contrato necessarie, dei lunghi tempi in apnea e dell’incremento delle radiazioni ionizzanti somministrate. 

3- Stratificazione dei pazienti asintomatici con intermedio-elevato profilo di rischio cardiovascolare: il Calcium Scoring TC è una tecnica che quantificando la presenza di calcificazioni coronariche permette di stratificare i pazienti con intermedio-elevato profilo di rischio cardiovascolare ma ancora asintomatici e guidare così l’intensità dei trattamenti medici preventivi (4). Dal punto di vista clinico infatti, la stratificazione del rischio cardiovascolare è primariamente basata sull’analisi dei fattori di rischio tradizionali come il diabete, il fumo, l’ipertensione, la dislipidemia e la storia familiare di malattia coronarica aterosclerotica utilizzando sistemi di score, come lo EUROPEAN score, che tenendo in considerazione età e sesso sono in grado definire il rischio a 10 anni.  

Lo scopo della definizione del CCS nei pazienti asintomatici a rischio intermedio-alto, è quindi quello di aggiungere un rischio incrementale all’analisi dei fattori di rischio cardiovascolare tradizionali; pazienti che beneficerebbero di un trattamento aggressivo di tali fattori di rischio, in particolare del colesterolo e della pressione arteriosa, oltre che favorire un cambiamento dello stile di vita (Figura 2).

Il CCS è quindi un forte fattore prognostico ed a supporto di tale ruolo c’è il fatto che è stato recentemente inserito nelle linee guida americane del 2018 per il management dei livelli di colesterolo (5). I pazienti a basso rischio non beneficiano di questo tipo di analisi e quelli ad alto rischio o sintomatici ottengono maggiori benefici dall’esecuzione della coronarografia. 

4 –  Anomalie di origine delle coronarie: la CCTA è la metodica di scelta per lo studio di sospette anomalie di origine coronarica. In particolare permette di valutare l’anatomia coronarica e l’esatto decorso del vaso, elemento particolarmente importante nei casi di passaggio inter-arterioso, cioè tra tronco dell’arteria polmonare ed aorta ascendente. Tale decorso è infatti associato a rischio di ischemia miocardica e morte improvvisa (6).

5- Valutazione preoperatoria nei casi di sostituzione valvolare aortica percutanea (TAVI): L’Angio TC aortica rappresenta la metodica di scelta in caso di valutazione preventiva di impianto percutaneo di valvola aortica (TAVI) in quanto permette una valutazione tridimensionale della radice aortica, dell’annulus aortico e degli accessi vascolari ileo-femorali (7, Figura 3).

6- Malformazioni cardiache congenite del bambino e dell’adulto: la TC cardiaca permette di ottenere ricostruzioni tridimensionali precise delle cardiopatie congenite. La necessità di somministrare una seppur bassa dose di radiazioni ionizzanti tuttavia fa si che al momento l’ecocardiografia e la risonanza magnetica siano ancora le metodiche di imaging di riferimento a questo proposito. Ad oggi riveste un ruolo di fondamentale importanza soprattutto in quei pazienti in cui la presenza di controindicazioni all’esecuzione del test o difficoltà nell’acquisizione delle immagini rendano impossibile l’utilizzo dell’ecocardiografia e della risonanza magnetica cardiaca (8).

Quali sono i principali vantaggi della TC coronarica?

Il principale vantaggio della TAC cardiaca è di essere un esame poco invasivo, che permette di valutare accuratamente il rischio cardiovascolare, l’accumulo di calcio (CCS) e l’anatomia coronarica, esaminando lo stato della parete dei vasi, oltre alle caratteristiche del loro lume (lo spazio interno), dando una valutazione semiquantitativa del grado di stenosi (restringimento).

Quali sono i rischi delle TC coronarica?

La TC coronarica non è dolorosa o invasiva. Per il paziente è, infatti, come eseguire una qualsiasi altra TAC. L’unica problematica è relativa ad eventuale allergia a mezzo di contrasto, per la quale deve essere effettuata una specifica preparazione, pertanto il paziente deve informare il Contro di eventuali allergie al MDC al momento della prenotazione. 

Quali sono le norme di preparazione alla TC coronarica?

Il paziente deve presentarsi a digiuno assoluto da almeno 6 ore prima dell’esame. Non è necessario sospendere l’assunzione di farmaci in uso (es. anti-ipertensivi), assumerli con un po’ d’acqua.

Il giorno dell’esame il paziente deve portare con sé i precedenti esami radiologici (Radiografie, Tac, Risonanze, Ecografie, Visite, ecc.), anche se eseguiti in altra sede ed essere munito dell’esito degli esami ematochimici: Urea e Creatinina, 

Il paziente deve portare l’impegnativa del medico curante (in caso di esame con SSN) o una semplice prescrizione specialistica (nel caso di esame effettuato in solvenza)   

La durata dell’esame è di circa 30 minuti

Il paziente deve essere accompagnato da una persona di fiducia, dal momento che durante l’esame vengono somministrati farmaci che possono influenzare le capacità psicofisiche, è consigliabile non essere soli e non mettersi alla guida subito dopo l’esame.

Nel caso di pazienti con aritmie molto frequenti o con fibrillazione atriale rapida può essere necessaria una ottimizzazione della terapia per controllare la frequenza cardiaca, da effettuare secondo il consiglio del Cardiologo curante 

Se devi prenotare una AngioTAC Coronarica -> Richiesta informazioni e/o Esame

Bbliografia: 

1. 1. Head-to-head comparison of prospectively triggered vs retrospectively gated coronary computed tomography angiography: Meta- analysis of diagnostic accuracy, image quality, and radiation dose. Menke J, Unterberg-Buchwald C, Staab W et al (2013). Am Heart J 165:154–163 (e153) Varga-Szemes A, Meinel FG, De Cecco CN et al (2015) CT myocardial perfusion imaging. Ajr Am J Roentgenol 204:487–497.
   2. CT myocardial perfusion imaging. Varga-Szemes A, Meinel FG, De Cecco CN et al (2015)  Ajr Am J Roentgenol 204:487–497 
   3. Long- term clinical impact of coronary CT angiography in patients with recent acute-onset chest pain: the randomized controlled CATCH trial. Linde JJ, Hove JD, Sørgaard M et al (2015). JACC Cardiovasc Imaging 8:1404–1413 
   4. Coronary calcium score and cardiovascular risk. Greenland P, Blaha MJ, Budoff MJ et al (2018). J Am Coll Cardiol 72:434–447.
   5. Guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American college of cardiology/American heart association task force on clinical practice guidelines. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL et al (2018) AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/ APhA/ASPC/NLA/PCNA. J Am Coll Cardiol pii:S0735-1097(18)39034-X. 
   6. Anomalous coronary arteries that need interven- tion: review of pre- and postoperative imaging appearances. Agarwal PP, Dennie C, Pena E et al (2017) Radiographics 37:740–757. 
   7. Computed tomography imaging in the context of transcatheter aortic valve implantation (TAVI)/ Transcatheter aortic valve replacement (TAVR): an expert consensus document of the society of cardiovascular computed Tomography. Blanke P, Weir-Mccall JR, Achenbach S et al (2019). Jacc Cardiovasc Imaging 12:1–24. 
   8. ECG- synchronized CT angiography in 324 consecutive pediatric patients: Spectrum of indications and trends in radiation dose. Meinel FG, Henzler T, Schoepf UJ et al (2015). Pediatr Cardiol 36:569–578.